井思靜 凌 霞 昌 娟 王 姝

（長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，吉林 長春 130021）

婦女行經(jīng)時(shí)或行經(jīng)前后，出現(xiàn)了周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，嚴(yán)重者甚至?xí)袆⊥磿炟剩Q為痛經(jīng)，又叫“經(jīng)行腹痛”[1]。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，通常是指生殖器官無器質(zhì)性病變而出現(xiàn)痛經(jīng)的一種疾病[1]。常見于青少年女性，以月經(jīng)初潮1~2年者多見[2]。導(dǎo)師凌霞教授，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，在長期臨床工作中對(duì)于治療本病積累了自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為女子月經(jīng)病的產(chǎn)生責(zé)之于腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，治療青少年女子原發(fā)性痛經(jīng)應(yīng)以培補(bǔ)腎氣、溫通沖任為法，辨證施治，用藥隨癥加減，效果顯著。

1 治病求本

原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病位置在胞宮、沖任，整體上屬氣血變化活動(dòng)，原發(fā)性痛經(jīng)中疼痛發(fā)生的病機(jī)總體依然離不開中醫(yī)上講的“不通則痛”或“不榮則痛”。外感六淫邪氣，其中本病以寒邪之氣多見，過食寒涼之品，情志抑郁不暢等，可以引起氣血運(yùn)行不暢而不通則痛；先天稟賦不足，或后天久病失養(yǎng)，勞傷損耗等可使沖任失于濡養(yǎng)，屬不榮則痛。

1.1 腎氣不足為本 《素問·上古天真論》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！碧岢雠拥纳L發(fā)育與腎氣的充盛關(guān)系密切，腎氣的盛衰與女子天癸至也是密不可分，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生多是見于月經(jīng)初潮后不久的女性，細(xì)究主要原因?yàn)榍嗌倌昱?，腎氣發(fā)育不充足，腎-天癸-沖任-胞宮軸發(fā)育尚未成熟，不榮則痛，如遇到外感六淫或七情勞倦內(nèi)傷等，則沖任損傷，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)痛經(jīng)。

1.2 沖任失調(diào) 沖任督三脈同起于胞中，一源而三岐，沖為血海，為十二經(jīng)之海，廣聚臟腑之血，任脈是陰脈之海，主胞胎，總主精血津液等一身之陰，在腎、天癸調(diào)控下，沖任二脈能夠聚集臟腑之精血津液，受督帶二脈制約，共同作用于胞宮[1]。腎氣充盛，沖任調(diào)暢，故血海滿盈，天癸按時(shí)而至。受外界六淫邪氣、內(nèi)傷七情及生活因素等影響，沖任瘀滯不通，血海蓄灌失調(diào)，經(jīng)血排出不暢，不通則痛，不榮則痛。凌霞教授主張溫養(yǎng)以通沖任，調(diào)暢以止痛經(jīng)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

劉完素曾提出:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也。”原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)于青少年女子，月經(jīng)初潮1~2年有此病，導(dǎo)師認(rèn)為腎氣未充盛為主要緣由，故培補(bǔ)腎氣為基礎(chǔ)，溫經(jīng)活血暢通沖任為輔助，用方綜合溫經(jīng)湯、失笑散和右歸丸加減自擬溫經(jīng)止痛湯為主，臨床隨癥加減。

溫經(jīng)止痛湯藥物組成：巴戟天15 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，肉桂10 g，吳茱萸15 g，枳殼10 g，桃仁10 g，元胡15 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，牛膝15 g，木香10 g，香附10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g，方中巴戟天、枸杞子入肝腎經(jīng)，培補(bǔ)肝腎，為血海充盈提供基礎(chǔ)；麥冬補(bǔ)肺腎之陰；肉桂、吳茱萸溫通沖任；五靈脂、蒲黃、桃仁溫經(jīng)行氣活血，暢通沖任，祛瘀止痛；枳殼、元胡、木香、香附疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；牡丹皮佐制肉桂、吳茱萸溫?zé)嶂裕慌Ｏピ谌街幸T藥下行；甘草調(diào)和諸藥[3]。全方為益腎氣、溫沖任為主旨，在臨床使用時(shí)還需要全面了解患者具體情況，有胸悶脅肋不適癥狀者加柴胡15 g，有咽干、虛熱麥冬改為20 g，肥胖體型者可加蒼術(shù)10 g，隨癥加減，方藥服藥方法：經(jīng)前5天開始服藥至經(jīng)期第2天，每付煎汁300 mL，每次服藥150 mL，日1劑，1天2次。 (注：保證月經(jīng)第1天有中藥)

3 典型醫(yī)案

案1孫某，女，17歲，未婚。于2016年9月14日以“經(jīng)期腹痛3年”就診。末次月經(jīng)2016年8月31日?；颊?4歲初潮，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期4~5天，經(jīng)期腹痛難忍，腰酸，伴惡心、嘔吐，經(jīng)色黯紅，有血塊，平素手足涼，怕冷，納眠可，二便正常。舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。婦科彩超：內(nèi)膜7 mm，余未見明顯異常。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。治法：補(bǔ)腎益氣，溫通沖任。方藥：巴戟天15 g，枸杞子15 g，肉桂10 g，吳茱萸15 g，枳殼10 g，桃仁10 g，元胡15 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，牛膝15 g，木香10 g，香附10 g，牡丹皮10 g，麥冬15 g，甘草10 g，姜半夏10 g，水煎服，日1劑，下次經(jīng)前5天開始服藥。囑下次經(jīng)前1周復(fù)診。

2016年 10月24日二診：患者自述于9月26日開始服藥至10月2日停藥，9月30日月經(jīng)來潮，5天凈，腹痛較前明顯改善，無惡心、嘔吐癥狀，手足溫。舌脈如前，又以上方7劑，去姜半夏，囑下次月經(jīng)前5天水煎服，日1劑，方法同前，囑下次經(jīng)前1周復(fù)診。

2016年 11月 20日三診：患者自述于10月26日開始服藥至11月1日停藥，10月29日月經(jīng)來潮， 5天凈，腹痛輕微，無惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)色暗紅，二便正常，納眠可，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)，上方去枸杞子，加女貞子20 g，仙靈脾15 g，7劑經(jīng)前5天口服至經(jīng)后，囑患者觀察月經(jīng)情況。本周期結(jié)束后停藥觀察。后連續(xù)隨訪3個(gè)月，痛經(jīng)消失。

按：患者素體腎陽不足，不能溫煦，表現(xiàn)為手足涼、怕冷，腎陽不能煉化血液，則月經(jīng)經(jīng)色黯紅；五臟中腎能力不足，腰為腎之府，則出現(xiàn)腰酸；陽虛生寒，寒性收引，成瘀阻塞胞脈胞絡(luò)，沖任不通，故腹痛，血塊 （+）；婦女以血為用，常 “有余于氣不足于血”，婦女經(jīng)期肝血下注胞宮，肝陰不足，則肝氣有余于上，如下部沖任壅塞不通，則氣機(jī)升降失調(diào)而上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，吳茱萸散寒降氣，姜半夏止嘔，配伍溫經(jīng)止痛湯中疏肝理氣之藥，緩解痛經(jīng)癥狀，沖任暢通，經(jīng)血通暢，惡心、嘔吐消失，后期治療予溫經(jīng)止痛湯加減治療，療效顯著，根據(jù)患者實(shí)際變化，藥物適當(dāng)調(diào)整。

案2彭某，女，18歲，未婚。于2016年7月25日以“經(jīng)期腹痛1年”就診。末次月經(jīng)2016年7月14日?；颊?5歲初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期6~7天，經(jīng)期腹痛難忍，嚴(yán)重時(shí)無惡心、嘔吐，經(jīng)色淡紅，有血塊，平素怕冷、乏力，手足尚溫，納眠可，大便質(zhì)稀，小便正常。舌質(zhì)紅苔薄白有齒痕，脈沉滑細(xì)。婦科彩超：內(nèi)膜：6 mm，余未見明顯異常。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。治法：健脾化濕益氣，補(bǔ)腎溫通沖任。方藥：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，巴戟天15 g，女貞子25 g，肉桂10 g，吳茱萸15 g，枳殼10 g，蘇木10 g，薏苡仁25 g，香附10 g，牡丹皮10 g，雞血藤25 g，甘草10 g，水煎服，日1劑，7劑口服。囑于下次經(jīng)前1周就診。

2016年8月5日二診：患者自述服藥后乏力、怕冷癥狀減輕，查舌脈同前。診斷同前。治法：補(bǔ)益腎氣、溫通沖任。方藥：巴戟天15 g，枸杞子15 g，肉桂10 g，吳茱萸15 g，枳殼10 g，桃仁10 g，元胡15 g，蒲黃10 g，牛膝15 g，木香10 g，香附10 g，牡丹皮10 g，麥冬15 g，黃芪15 g，薏苡仁15 g，炙甘草10 g，水煎服，日1劑。囑于下次經(jīng)前1周復(fù)診。

三診：患者于9月1日復(fù)診?；颊咦允鲩_始服藥至8月12日停藥，8月11日月經(jīng)來潮，6天凈，腹痛較前明顯減輕，血色暗紅，量可，血塊較前減少，乏力、怕冷癥狀減輕，二便正常。舌齒痕明顯減輕，余同前。又以上方7劑，去黃芪，炙甘草改為甘草，囑下次月經(jīng)前5天水煎服，方法同前。于經(jīng)前1周復(fù)診。

四診：2016年9月30日，患者自述于9月3日開始服藥至9月9日停藥，9月8日月經(jīng)來潮，7天凈，腹痛輕微，經(jīng)色、量正常，血塊少量，二便正常，納眠可，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。以上方繼續(xù)服藥1個(gè)周期停藥觀察月經(jīng)情況。后連續(xù)隨訪3個(gè)月，痛經(jīng)消失。

按：綜合四診信息，患者素體脾腎陽虛體質(zhì)，脾胃是氣血生化之源，脾陽不足，腐化水谷無力，則出現(xiàn)大便?。黄⑻撋鷿褡铚鈾C(jī)，則乏力，舌邊齒痕明顯； “血從陽化色正紅”，脾腎陽虛，故經(jīng)血顏色淺淡；初診時(shí)辨證患者脾虛有濕，需先補(bǔ)脾益氣化濕，方藥以溫經(jīng)止痛湯去失笑散、枳殼、桃仁、牛膝，加黨參、白術(shù)、黃芪以補(bǔ)氣健脾，加薏苡仁以健脾祛濕，去麥冬加雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血活血，調(diào)理患者當(dāng)前脾虛濕盛體質(zhì)，同時(shí)加以補(bǔ)益肝腎、溫通沖任之品；再診時(shí)方以培補(bǔ)腎氣、溫通沖任為主，佐以益氣化濕藥物，以溫經(jīng)止痛湯為主，加黃芪以補(bǔ)氣，薏苡仁化濕健脾，炙甘草調(diào)和諸藥。從根本上調(diào)治經(jīng)行腹痛癥狀，經(jīng)過3個(gè)周期的中藥調(diào)護(hù)，患者痛經(jīng)消失。

以上兩則病例，導(dǎo)師皆從患者實(shí)際情況出發(fā)，辨證施治，把調(diào)治個(gè)體體質(zhì)與婦女特殊生理體系相結(jié)合，辨證驅(qū)邪才能更好地運(yùn)轉(zhuǎn)腎-天癸-沖任-胞宮軸，補(bǔ)腎培元固護(hù)本源才能讓邪氣無機(jī)可乘，兩者相互配合，相輔相成，共同達(dá)到人體陰陽平衡、氣血運(yùn)行調(diào)暢、營衛(wèi)協(xié)調(diào)、蓬勃發(fā)展的狀態(tài)。溫經(jīng)止痛湯是在補(bǔ)腎培元、溫通沖任大法指導(dǎo)下產(chǎn)生的，在長期的臨床應(yīng)用治療原發(fā)性痛經(jīng)中，取得了良好的效果。外感六淫邪氣、內(nèi)傷七情及生活因素等是人體不可避免的，在治療本病過程中不必拘泥方藥，始終以中醫(yī)辨證論治、整體觀為基礎(chǔ)，驅(qū)邪與培補(bǔ)腎氣、溫通沖任大法為指導(dǎo)，靈活運(yùn)用。

4 結(jié)語

本文簡(jiǎn)單總結(jié)了導(dǎo)師凌霞教授治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，提出培補(bǔ)腎氣、溫通沖任大法，補(bǔ)腎培元的同時(shí)，溫經(jīng)通脈，暢通沖任，整體協(xié)調(diào)腎-天癸-沖任-胞宮軸，再配伍疏肝理氣之藥物，氣為血之帥，以氣引血，氣順血行，氣血暢通調(diào)達(dá)運(yùn)行全身，經(jīng)行腹痛自然停止，臨床上原發(fā)性痛經(jīng)患者情況不一，應(yīng)用上結(jié)合患者實(shí)際情況，辨證施治與培補(bǔ)腎氣、溫通沖任大法相配合，驅(qū)邪培元，隨癥加減，效果滿意。

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[2]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]王錦鴻，陳仁壽.臨床實(shí)用中藥辭典[M].北京：金盾出版社，2003.