張 馳劉紅華劉 濤曹佳男劉 霞*常小榮

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

老寒腿，即膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)的增生。該病起病較緩，最初患者自覺單側(cè)或兩側(cè)膝關(guān)節(jié)隱痛、脹或麻木。每逢活動(dòng)或陰天下雨時(shí)易誘發(fā)，冬天天氣嚴(yán)寒，癥狀十分顯著；當(dāng)休息或天晴轉(zhuǎn)暖時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。據(jù)某調(diào)查數(shù)據(jù)研究[1]發(fā)現(xiàn)：老年人中超過65歲的人群中，有三分之一患有KOA。KOA這個(gè)疾病，經(jīng)常困擾很多人，給他們的生活帶來了很大的不便。目前，西醫(yī)治療KOA的療效并不讓人如愿；然而艾灸作為中醫(yī)特色治療中的一種，憑借其獨(dú)特的治療方式和明顯的療效，獲得了臨床醫(yī)生和患者的青睞。某研究[2]通過采用循證醫(yī)學(xué)方法提煉國內(nèi)所有關(guān)于灸法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的高質(zhì)量臨床研究，發(fā)現(xiàn)灸法治療KOA與西藥比較具有療效優(yōu)勢(shì)或者療效相當(dāng)。Kim TH等[3]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾灸可以減輕KOA患者的疼痛癥狀、改善膝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。艾灸作為一種有效的治療KOA的特色方法以療效顯著、操作簡(jiǎn)便、無毒副作用而被廣泛運(yùn)用?，F(xiàn)將近些年艾灸治療KOA的機(jī)理探討與臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)理論體系中，KOA屬于“膝痛”“痹癥”，常見于外邪侵襲、氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)阻塞?！端貑枴け哉摗分性疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！碑?dāng)人體質(zhì)虛弱時(shí)，營衛(wèi)之氣虛弱，無法抵抗風(fēng)寒濕三種邪氣的侵入，使邪氣入里，留置于肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)脈；而當(dāng)機(jī)體處于陰冷寒濕的環(huán)境下，更容易導(dǎo)致氣血的運(yùn)行不暢，氣血無法濡養(yǎng)肌肉、關(guān)節(jié)，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)的病變。《靈樞·本藏篇》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。是故血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！闭f明經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血在于濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)。故經(jīng)脈通暢是氣血運(yùn)行的保障；氣血充盈行于脈內(nèi)，才能隨經(jīng)脈營養(yǎng)各處；機(jī)體臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)等才可得到濡養(yǎng)。當(dāng)機(jī)體臟腑功能衰弱，無法輸布水谷精微，氣血生化無源，導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛，肌肉關(guān)節(jié)等得不到氣血的濡養(yǎng)而出現(xiàn)“不榮則痛”、痙攣拘急不伸、骨骼關(guān)節(jié)損傷而致畸?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病調(diào)虛實(shí)，不可不通?！鄙襻t(yī)華佗亦有云：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使要爾，動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，痛不得生譬猶戶樞不朽是也?！盵4]經(jīng)絡(luò)，最為機(jī)體氣血運(yùn)行的重要通道，分布全身內(nèi)外上下。當(dāng)此重要通道被寒濕外邪、外傷瘀血、痰飲等阻滯時(shí)，且“不通則痛”；氣血的運(yùn)行受到了嚴(yán)重的限制，氣血無法運(yùn)行到膝部，膝部得不到及時(shí)的濡養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)氣血虧虛時(shí)出現(xiàn)的癥狀。

KOA以自體正氣不足、氣血虧虛、外邪入侵等原因，而導(dǎo)致出現(xiàn)“不榮則痛”“不通則痛”。針對(duì)以上病因，制定相應(yīng)的治療手段，艾灸以其獨(dú)特的溫通作用[5]應(yīng)需而生。

2 艾灸的治療機(jī)理

清代吳亦鼎在《神灸經(jīng)綸》中云：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行?！卑?，作為最具中醫(yī)特色的一種治療疾病的手段之一，相傳起源于人類開始使用火之后的石器文明時(shí)代。艾灸時(shí)，按照醫(yī)者所要達(dá)到的治療目的，選取人體某些具有特定療效的腧穴部位，在局部進(jìn)行熏烤；通過艾葉燃燒時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大火熱力及其他藥物所不能產(chǎn)生的獨(dú)特紅外線輻射，以產(chǎn)生所需的治療效應(yīng)。艾葉燃燒產(chǎn)生的抗氧化物質(zhì)，附著在穴位處皮膚上，能夠在灸區(qū)形成高濃藥區(qū)，通過腧穴的循經(jīng)感傳，并在熱力的作用下滲透達(dá)到組織深部，以溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)微循環(huán)之作用，達(dá)到祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、活血化瘀之療效。

基于最新的文獻(xiàn)研究及數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果[6]發(fā)現(xiàn)：在臨床運(yùn)用中，艾灸治療KOA最常用的腧穴前六依次為：內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、梁丘。內(nèi)膝眼屬于經(jīng)外奇穴，其深部為關(guān)節(jié)腔，選此穴旨在直達(dá)病灶，達(dá)通絡(luò)止痛之效。犢鼻穴在膝下直筋外側(cè)，其形如牛鼻，因名“犢鼻”，取象形也?！端貑枴ご探摗贰按滔コ鲆簽轷恕?。《千金方》：“犢鼻腫，可灸，不可刺。”又《甲乙經(jīng)》“犢鼻腫，可刺其上（即刺鶴頂穴），堅(jiān)則勿攻，攻之則死”。在《針灸大成》中云：“主膝中痛不仁?！毖ㄐ詫偻?，作為治療KOA常用穴，實(shí)際上是《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸”理論的具體應(yīng)用，其療效肯定。陽陵泉穴在膝下外側(cè)，腓骨上端，踝突下，孔穴甚深，可透陰之陵泉。本穴即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽陵泉”也，因稱“陽陵泉”。《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府?！惫屎笕艘员狙橹谓畈≈畷?huì)穴。凡治筋病，多先取本穴，后取他穴。本穴主治偏風(fēng)、半身不遂、足膝冷痹不仁、腳氣、筋攣。陽陵泉有舒筋活絡(luò)之效，為臨床治骨痹的效穴。血海穴，海，水之所歸也，屬于足太陰脾經(jīng)，脾統(tǒng)血；而脾為氣血生化之源。本穴在膝上內(nèi)側(cè)，按之凹深處。猶言治血癥之淵海，故名“血海”。治意為導(dǎo)洪濤入江海也，引血?dú)w經(jīng)，以達(dá)活血調(diào)血之效。足三里穴名釋義有二?！鹅`樞·九針十二原》“陽有陰疾者，取之下陵三里”。猶言陵下三寸處也。《太素·注》楊上善謂“一寸一里也”。此以地位而論，言其體也?！秲?nèi)經(jīng)·六微旨》：“天樞以上，天氣主之；天樞以下，地氣主之；氣交之分，人氣從之。萬物由之?！北狙ńy(tǒng)治腹部上中下部諸癥，是以謂之“三里”。古“理”與“里”通。《靈樞·海論篇》：“胃者，水谷之海，其輸在氣街，下至足三里?！鼻爻凶嬷^“諸癥皆治，但以治胃為主?！庇^此可知本穴功能。不僅應(yīng)于腹部，而兼治全身上中下也。本穴為多氣多血之胃經(jīng)，另脾胃互為表里，而脾胃在五行中屬土、中焦，兩者協(xié)同擔(dān)任氣血化生的源頭。運(yùn)化水谷之精微，充盈氣血，運(yùn)化水濕，即所謂“氣血生化之源”“后天之本”。脾胃健則氣血旺而寒濕去。主治四肢屈伸不利，痿痹不用，麻木不仁。梁丘穴為胃經(jīng)之郄穴，是經(jīng)脈在四肢經(jīng)氣深聚的部位?！夺樉拇蟪伞分性啤爸飨ツ_腰痛……”，在膝上筋肉夾隙中，“陰市”下一寸許，兩筋間。屈膝取之。骨亙?nèi)缌?，筋猶小丘，穴在臏上，因名“梁丘”。以其近于膝關(guān)節(jié)，其性開淤，故治膝關(guān)節(jié)痛之關(guān)于寒者，使之屈伸。承“陰市”穴，溫散之力也。該穴對(duì)于KOA僵硬腫痛具有很好的通絡(luò)消腫止痛。

以上六穴是雖局部取穴，卻為治病之精粹，亦是療效之關(guān)鍵，聯(lián)合應(yīng)用以求通達(dá)關(guān)節(jié)、活血消腫、祛瘀止痛。

3 艾灸臨床應(yīng)用研究

現(xiàn)將近些年艾灸治療KOA的臨床應(yīng)用總結(jié)如下：1）直接用艾進(jìn)行灸療：李卓東等[7]選患者患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻及阿是穴，結(jié)果顯示在其選取30例患者中，有效率達(dá)63.3%。李艷玲等[8]選取陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、足三里、承山；并予TDP照射予以對(duì)照；治療后治療組優(yōu)良率可達(dá)90%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。2） 間接用艾進(jìn)行灸療：孫奎等[9]、楊永暉[10]為了加強(qiáng)臨床試驗(yàn)效果，采用隔物灸進(jìn)行施灸。前者選取內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陽陵泉、梁丘、血海穴，在穴位上先放置好自制的附子餅，在附子餅上放置艾柱施灸，在參與試驗(yàn)的41例患者中，臨床控制7例，好轉(zhuǎn)和顯效達(dá)32例之多。后者使用隔三七餅灸，在治療組33例共41膝采用隔三七餅灸，隨訪2個(gè)月后臨床療效治療組顯效率63.4%。此外，洪昆達(dá)等[11]則采取溫針的方式，對(duì)120例KOA進(jìn)行分組治療，分灸弱、中、強(qiáng)刺激3組。治療后統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，即便是弱刺激（有效率88%）亦具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而中強(qiáng)刺激的有效率可高達(dá)95%。說明艾灸確實(shí)能較好地改善患者的臨床癥狀，尤其是針艾合用療效更佳。通過上述臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾灸治療KOA患者的確能夠取得可觀的臨床療效。

4 分析與展望

目前，國際上對(duì)艾灸治療KOA的認(rèn)可度并不高：美國整形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在其最近出版的《循證指南》[12]明確表示不推薦患者使用艾灸治療KOA，澳大利亞拉納·欣曼博士等[13]在JAMA上發(fā)文稱：艾灸對(duì)治療KOA患者疼痛的改善無明顯作用。然而根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾灸治療KAO結(jié)果令人樂觀，具有操作簡(jiǎn)便，無胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等副作用，安全性好，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效佳的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景開闊；但由于目前并沒有很好總結(jié)提煉有關(guān)灸法的臨床證據(jù)，以至于在臨床治療中應(yīng)用灸法時(shí)無證可循，對(duì)于灸法的選擇缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。因此，本著積極探討艾灸治療KOA的機(jī)制及臨床應(yīng)用，更加深入地挖掘其內(nèi)部機(jī)理，以便在今后的臨床實(shí)踐中能更好地運(yùn)用灸法，讓更多的患者得到有效的治療，防止錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，最終造福于大眾。亦為未來實(shí)行更嚴(yán)謹(jǐn)、更深入的臨床研究，提供理論基礎(chǔ)，拓寬思路，設(shè)計(jì)更加實(shí)用的治療方案，進(jìn)行循癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并在臨床進(jìn)一步推廣。最終會(huì)讓越來越多的人了解認(rèn)識(shí)、認(rèn)同贊許艾灸，讓艾灸發(fā)展應(yīng)用的空間越來越壯大。

[1]Mavrommatis CI1，Argyra E，Vadalouka，et al.Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmcological treatment in patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee:a 3-armed，randomized，placebo-controlled trial[J].pain，2012，153(8):1720-1726.

[2]朱道成，熊俊，陳日新.基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的灸法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床證據(jù)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21(12):1561-1565.

[3]Kim TH，Kim KH，Kang JW，et al.Moxibustion treatment forknee osteoarthritis:a multi-centre，non-blinded，randomised controlled trial on the effectiveness and safetyof the moxibustion treatment versus usual care in kneeosteoarthritis patients[J].PLoSOne.2014，9(7)：elo1973.

[4]朱靜芬.針刺療法與活血化瘀述略[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6(8):932.

[5]常小榮，劉密，嚴(yán)潔，等.艾灸溫通溫補(bǔ)效應(yīng)的作用機(jī)制及其規(guī)律研究[J].世界中醫(yī)藥，20138，(8):875-879．

[6]陳能，許學(xué)猛，劉文剛，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎用穴規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23(3):31-34.

[7]李卓東，曹烈虎，王思成，等.艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效與血清和關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸含量關(guān)系的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29(10):883-885.

[8]李艷玲.艾灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].中外醫(yī)療，2012，31(2):130.

[9]孫奎，楊駿，沈德凱.隔附子餅灸治療肝腎不足型膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[J].中國針灸，2008，28(2):87-90.

[10]楊永暉，孫奎，蘇國宏，等.隔三七餅灸治療氣滯血瘀型膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(1):53-55.

[11]洪昆達(dá)，萬甜，李俐，等.不同灸量溫針治療陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎:鎮(zhèn)痛及改善癥狀的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，41(10):7748-7752.

[12]Jevsevar D S，Brown G A，Jones D L，et al.Treatment of osteoarthritis of the knee[J].2nd Edition.J Bone Joint SurgAm，2013（20）：1 885-1 886.

[13]HinmanRS，MccroryP，PirottaM，etal.Acupuncturefor chronickneepain[J].JAMA，2014，312（13）：1313-1322.