劉欣，劉熒，王紅霞，王麗娟

1 病例介紹

患者女性，55歲。因“頭暈2周，加重伴視物成雙、言語(yǔ)含糊1周”于2017年8月9日入院?；颊哂谌朐呵?周活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈，頭部昏沉感，持續(xù)性，伴惡心，嘔吐一次，無(wú)其他伴隨癥狀，至中關(guān)村醫(yī)院急診就診，行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查未見(jiàn)明顯異常。入院前1周患者頭暈加重，步態(tài)不穩(wěn)，需攙扶行走，并出現(xiàn)復(fù)視，言語(yǔ)含糊不清，寫(xiě)字時(shí)笨拙，右耳悶脹感，聽(tīng)力較前下降，癥狀持續(xù)不緩解，以“腦梗死”收入院。

既往史：高血壓病史30年，血壓最高可達(dá)190/110 mmHg，未規(guī)律服藥，曾服用拜新同，近1年來(lái)服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，未監(jiān)測(cè)血壓。糖尿病史10年，服用二甲雙胍、格列苯脲控制，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律不齊、風(fēng)濕性心臟病病史。其父母均患有高血壓病、腦血管??；其兄患有腦血管病。

個(gè)人史：有吸煙史20年，平均每日10支，已戒煙2個(gè)月；飲酒史30年，約250 g/d（白酒）。否認(rèn)藥物嗜好。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)冶游史。

查體：血壓170/100 mmHg。心肺腹部無(wú)明顯異常體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音欠清晰，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。頭向左側(cè)傾斜，雙眼不同軸，左眼略?xún)?nèi)收位，右眼外展欠充分，雙眼左右視可見(jiàn)水平眼震，向右側(cè)注視有復(fù)視。平滑跟蹤頓挫，甩頭試驗(yàn)陰性，掃視無(wú)過(guò)沖及欠沖。Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)骨導(dǎo)均縮短，Weber試驗(yàn)偏左，右側(cè)閉目力弱，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左偏，伸舌居中。咽反射存在。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性。雙側(cè)面部及肢體針刺覺(jué)對(duì)稱(chēng)。右側(cè)輪替動(dòng)作笨拙，閉目站立時(shí)易向右側(cè)傾。行走需人攙扶。頸部血管聽(tīng)診無(wú)雜音。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查:糖化血紅蛋白8.8%，空腹血糖9.48 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L。血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、氮末端B型利鈉肽原、同型半胱氨酸、血尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白未見(jiàn)明顯異常。

影像檢查：頭顱CT（2017-08-09）未見(jiàn)明顯異常。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上腦橋背蓋部可見(jiàn)小片高信號(hào)，提示新發(fā)梗死（2017-08-15）。頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2017-08-15）提示基底動(dòng)脈粗細(xì)不均（圖1）。頭頸計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）（2017-08-23）提示右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處重度狹窄（圖1）。眼底檢查：左眼明顯內(nèi)旋（圖2）。

診斷：

腦梗死（右側(cè)腦橋被蓋）

圖1 患者影像學(xué)檢查

圖2 眼底檢查

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

穿支動(dòng)脈疾病

高血壓3級(jí) 極高危分層

2型糖尿病

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予阿司匹林（100 mg，qd）、氯吡格雷（75 mg，qd）雙重抗血小板治療，阿托伐他?。?0 mg，qn）調(diào)節(jié)血脂，二甲雙胍（0.25 g，tid）控制血糖，厄貝沙坦氫氯噻嗪（62.5 mg，qd）控制血壓。治療后患者眩暈明顯改善，無(wú)復(fù)視，仍有周?chē)悦姘c。8月20日出現(xiàn)鼻出血，將抗栓藥物改成單用氯吡格雷。

治療2周患者出院，出院時(shí)眩暈改善，步態(tài)不穩(wěn)減輕。查體：血壓146/94 mmHg，言語(yǔ)流利，雙眼不同軸，左眼略?xún)?nèi)收位，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震，無(wú)復(fù)試。平滑跟蹤頓挫，甩頭試驗(yàn)陰性，掃視無(wú)過(guò)沖及欠沖。右側(cè)中樞性面癱，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性。

出院囑患者繼續(xù)口服腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物，戒煙酒，注意運(yùn)動(dòng)飲食等生活方式調(diào)整。因患者頭頸的CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處管腔重度狹窄，囑外院介入科進(jìn)一步就診。出院1個(gè)月后隨訪患者無(wú)眩暈發(fā)作，無(wú)其他不適。

2 討論

孤立性眩暈多見(jiàn)于前庭周?chē)约膊?。但后循環(huán)缺血亦可導(dǎo)致中樞性孤立性眩暈，臨床上表現(xiàn)只有眩暈、嘔吐，而無(wú)腦干、小腦癥狀及顱神經(jīng)癥狀（不包括耳蝸癥狀）[1-2]。中樞性孤立性眩暈發(fā)作可呈持續(xù)性、短暫性、位置性發(fā)作，在診斷中很容易誤診。

本例患者發(fā)病僅表現(xiàn)眩暈，不伴有其他癥狀，眩暈呈持續(xù)性，為急性前庭綜合征，主要需鑒別前庭神經(jīng)元炎和后循環(huán)梗死。患者初診時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察眼震形式，如果眼震方向變化，且眼震固視抑制失敗，配合跟蹤及掃視異常等多提示中樞性損害，而甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性多提示前庭周?chē)該p害[3-5]。該患者頭右傾斜及眼球共軛扭轉(zhuǎn)，提示眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）陽(yáng)性，OTR陽(yáng)性周?chē)爸袠袚p害均可見(jiàn)，但如果配合甩頭試驗(yàn)及眼震的觀察，診斷后循環(huán)梗死的敏感性及特異性可達(dá)到95%以上[6]。如果沒(méi)有進(jìn)行上述專(zhuān)科查體很容易誤診為急性周?chē)匝?，加之頭顱CT對(duì)后循環(huán)梗死不敏感則更易漏診，導(dǎo)致惡性眩暈不能被及時(shí)識(shí)別。

本患者眩暈持續(xù)一周時(shí)間無(wú)明顯緩解，出現(xiàn)復(fù)視，查體有右眼外展欠充分，考慮展神經(jīng)核受累，右側(cè)周?chē)悦姘c提示面神經(jīng)核受累，右耳感音神經(jīng)性耳聾提示右側(cè)耳蝸神經(jīng)受累，后病情進(jìn)展出現(xiàn)多顱神經(jīng)核受累，臨床較少見(jiàn)，需與腦橋小腦腳占位、脫髓鞘疾病等鑒別。結(jié)合患者頭顱MRI及血管方面的檢查，加之患者有多重腦血管病危險(xiǎn)因素，腦梗死能夠明確診斷。血管定位考慮為小腦前下動(dòng)脈。臨床上孤立性眩暈多為小腦后下動(dòng)脈，而小腦前下動(dòng)脈少見(jiàn)，因?yàn)樾∧X前下動(dòng)脈起源于基底動(dòng)脈，主要供應(yīng)小腦下部前側(cè)，發(fā)出小支供應(yīng)腦橋下1/3和延髓上部外側(cè)，遠(yuǎn)端分支血管供應(yīng)內(nèi)耳及前庭神經(jīng)，因此該部位損害臨床多數(shù)出現(xiàn)眩暈伴有單側(cè)聽(tīng)力下降（耳蝸缺血）[7]。該患者頭顱MRI證實(shí)了梗死位于腦橋被蓋部。病灶較小，考慮開(kāi)始時(shí)只有前庭神經(jīng)核受累，與Hyun-Ah Kim[8]報(bào)道的小腦前下動(dòng)脈受累導(dǎo)致的孤立性眩暈病例一致。

本例患者基底動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，考慮病因分型為穿支動(dòng)脈病變。頭頸CTA提示右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處重度狹窄，考慮與此次責(zé)任病變無(wú)明確相關(guān)，但因狹窄較重，仍建議介入科進(jìn)一步診治。

總之，以孤立性眩暈起病，病情逐漸進(jìn)展導(dǎo)致多顱神經(jīng)核受累，且為小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)的患者在臨床較少見(jiàn)，診斷中應(yīng)重視問(wèn)診及查體，如果有多重腦血管病危險(xiǎn)因素，伴有一些能夠提示中樞受損的前庭眼動(dòng)方面的檢查異常，則需高度重視，避免漏診中樞性孤立性眩暈。

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