楊新宇 易俊莉 邢青 田麗麗 代小偉 張潔 王嫩寒 趙琰楓 王甦民 丁北川

近年來, 結(jié)核病疫情在發(fā)展中國家居高不下, 主要原因之一是大量耐藥菌株的出現(xiàn)以及隨之產(chǎn)生的耐多藥肺結(jié)核。由于結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)不足、肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理不到位、抗結(jié)核藥物的管理混亂及耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播和流行，每年導(dǎo)致產(chǎn)生大量的耐多藥肺結(jié)核患者。據(jù)WHO的《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》估算,2016年在世界范圍內(nèi)有1040萬例結(jié)核病新發(fā)患者，我國每年新發(fā)結(jié)核病患者100萬例左右，其中約7萬例是耐多藥或利福平耐藥結(jié)核病[1]。耐藥結(jié)核病、特別是耐多藥肺結(jié)核的流行已成為我國結(jié)核病控制的重要威脅。筆者收集了2014年1月至2016年12月期間北京市各結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告的疑似耐多藥肺結(jié)核患者分枝桿菌耐藥性檢測結(jié)果，為臨床診斷、治療及公共衛(wèi)生工作提供參考。

資料和方法

一、資料

1.對象：2014年1月至2016年12月期間北京市14家結(jié)防機(jī)構(gòu)(北京結(jié)核病控制研究所、昌平區(qū)結(jié)防所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科、密云區(qū)結(jié)防所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、順義區(qū)結(jié)防中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所)和6家定點(diǎn)醫(yī)院[豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院(豐臺區(qū))、航天總醫(yī)院(豐臺區(qū))、北京老年醫(yī)院(海淀區(qū))、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(門頭溝區(qū))]發(fā)現(xiàn)的疑似耐多藥肺結(jié)核患者881例，數(shù)據(jù)涵蓋北京地區(qū)的全部結(jié)防機(jī)構(gòu)(豐臺區(qū)、海淀區(qū)、門頭溝區(qū)結(jié)核病的臨床診療工作由各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān))。疑似耐多藥肺結(jié)核患者為滿足下列任一條件的患者：(1)所有痰培養(yǎng)陽性的復(fù)治肺結(jié)核患者(復(fù)發(fā)、返回、初治失敗等)；(2)治療≥2個(gè)月進(jìn)行痰培養(yǎng)結(jié)果仍陽性的初治肺結(jié)核患者；(3)有與耐多藥肺結(jié)核患者的接觸史，治療前痰培養(yǎng)陽性的初治肺結(jié)核患者。確診為耐多藥肺結(jié)核要符合肺結(jié)核患者的臨床結(jié)核分枝桿菌分離株體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)被證實(shí)至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥[2]。

2.資料來源：各結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院對登記管理的活動性肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療前，以及治療前菌陽肺結(jié)核患者在治療2個(gè)月末和5個(gè)月末進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果證實(shí)為疑似耐多藥肺結(jié)核。

二、材料和方法

1.材料：比例法藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。含藥培養(yǎng)基含藥濃度分別為對硝基苯甲酸(PNB)500 μg/ml，噻吩-2-羧酸肼(TCH) 5 μg/ml，異煙肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml,鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)2 μg/ml，阿米卡星(Am) 30 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)40 μg/ml，對氨基水楊酸(PAS)1 μg/ml。

2.藥敏試驗(yàn): 按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3](簡稱“《規(guī)程》”)采用1%比例法對疑似耐多藥肺結(jié)核患者的痰培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)。若耐藥比例≥1%，則判斷為受試菌對該抗結(jié)核藥物耐藥(耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%)；將統(tǒng)計(jì)出的各耐藥菌株耐藥百分比分為高(耐藥百分比為67.0%～100.0%)、中(耐藥百分比為34.0%～)、低(耐藥百分比為1.0%～)3個(gè)檔次。

3.初步菌種鑒定：所有菌株均按照《規(guī)程》，對疑似耐多藥肺結(jié)核患者的痰培養(yǎng)陽性菌株經(jīng)涂片染色確定為抗酸桿菌后，以PNB培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基，進(jìn)行初步菌種鑒定，判斷是否屬于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

4.質(zhì)量控制： ①每批試驗(yàn)以結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv 10-3mg檢測含藥培養(yǎng)基質(zhì)量。②若高稀釋度菌液(10-4mg/ml)在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個(gè)，則重復(fù)試驗(yàn)。③比例法藥敏試驗(yàn)每年參加國家疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)評，考核成績均為優(yōu)秀。

5. 耐藥分類標(biāo)準(zhǔn)：對所有疑似耐多藥肺結(jié)核患者都進(jìn)行一線抗結(jié)核藥物(INH、RFP、Sm和EMB)和二線抗結(jié)核藥物(Lfx、Am、Cm、Pto和PAS)的藥敏試驗(yàn)。共對881例疑似耐多藥肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)。根據(jù)耐藥情況，分為單耐藥、多耐藥、耐多藥3類(耐多藥中包含廣泛耐藥)。單耐藥：對1種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：對2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時(shí)對RFP及INH耐藥；耐多藥：至少對RFP和INH同時(shí)耐藥；廣泛耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)同時(shí)對INH、RFP耐藥外，還對任何一種氟喹諾酮類藥物及3種二線抗結(jié)核注射劑(Cm、卡那霉素、Am)中的至少一種藥物耐藥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)和連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)對疑似耐多藥肺結(jié)核患者的耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、疑似耐多藥肺結(jié)核患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果

881例疑似耐多藥肺結(jié)核患者中共分離出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群781例(初治患者462例，復(fù)治患者319例)，占88.7%；非結(jié)核分枝桿菌(NTM)群100例,占11.4%；總耐藥率為33.3%(260/781)；結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群對一線抗結(jié)核藥物中的INH、RFP、Sm的耐藥率分別為23.6%、20.6%、22.7%，對二線抗結(jié)核藥物L(fēng)fx的耐藥率為9.5%；特別是復(fù)治肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物中的INH、RFP、Sm的耐藥率分別為33.2%、29.5%、27.3%，遠(yuǎn)高于初治肺結(jié)核患者的16.9%、14.5%、19.5%(表1)。

在781例肺結(jié)核患者中，全敏感者占66.7%(521/781),耐多藥肺結(jié)核患者占17.2%(134/781)，其中廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者占耐多藥肺結(jié)核患者的6.0%(8/134),占肺結(jié)核患者的1.0%(8/781)，并且8例XDR-TB患者對Cm和Am均耐藥；NTM患者占全部疑似耐多藥肺結(jié)核患者的11.4%(100/881)；復(fù)治肺結(jié)核患者的耐多藥發(fā)病率為24.8%(79/319)，是初治肺結(jié)核患者發(fā)病率(11.9%，55/462)的2.1倍(表2)。

二、疑似耐多藥肺結(jié)核患者中耐藥結(jié)核病患者的流行病學(xué)分析

881例疑似耐多藥肺結(jié)核患者的臨床分離株通過初步菌種鑒定，確診為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群感染781例。其中，初治∶復(fù)治=1.5∶1；男607例，女174例，男∶女=3.5∶1(表3)。通過藥敏試驗(yàn)確診耐多藥肺結(jié)核患者134例，其中復(fù)治患者占59.0%(79/134)，初治∶復(fù)治=0.7∶1；其中男112例，女22例，男∶女=5.1∶1；20～59歲占80.6%；在初治患者中外地戶籍占41.8%(23/55)，復(fù)治患者中外地戶籍占51.9%(41/79)(表4)。

三、耐藥肺結(jié)核患者對4種一線抗結(jié)核藥物高耐藥百分比的統(tǒng)計(jì)分析

耐藥肺結(jié)核患者對4種一線抗結(jié)核藥物(INH、RFP、Sm、EMB)的高耐藥百分比(>67%)分別占69.0%、57.1%、60.5%和31.7%(表5)。

討 論

據(jù)WHO估計(jì)，目前全球約1/3的人感染了結(jié)核分枝桿菌，其中約5000萬例感染了耐藥結(jié)核分枝桿菌[4-5]。我國2007—2008年結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者中的耐多藥肺結(jié)核率為8.3%[6]，我國每年新發(fā)大約12萬例耐多藥肺結(jié)核患者。耐藥性的監(jiān)測既是結(jié)核病流行病學(xué)和結(jié)核病控制工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是臨床治療中制定抗結(jié)核化療方案的重要依據(jù)，對于結(jié)核病耐藥性的監(jiān)測與分析的意義十分重大。

表1 不同藥物在初、復(fù)治肺結(jié)核患者(781例)中的耐藥情況分析

表2 不同藥敏結(jié)果在初、復(fù)治肺結(jié)核患者(781例)中的分布

表3 不同社會人口學(xué)特征在初、復(fù)治肺結(jié)核患者中的分布

表4 不同社會人口學(xué)特征在初、復(fù)治耐多藥肺結(jié)核患者中的分布

表5 藥敏試驗(yàn)顯示不同耐藥百分比在4種一線抗結(jié)核藥物中的分布

一、疑似耐多藥肺結(jié)核患者的耐藥情況

本研究結(jié)果顯示，本次納入研究的菌株中NTM群占11.4%，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中總耐藥率為33.3%，耐多藥率為17.2%，廣泛耐藥率為1.0%，多耐藥率為6.9%，單耐藥率為9.2%。由于采用疑似耐多藥肺結(jié)核患者篩查策略，耐多藥肺結(jié)核檢出率明顯高于2007—2008年全國耐藥基線調(diào)查的8.3%，可能與調(diào)查人群的抽樣方法不同有關(guān)；本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)從疑似耐多藥肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性菌株中分離出來的結(jié)核分枝桿菌對INH、RPF、Sm及EMB的耐藥率分別為23.6%、20.6%、22.7%、7.7%，其中已有5.5%(43/781)的菌株對4種一線藥物全部耐藥，在疑似耐多藥肺結(jié)核患者中對二線藥物中的Lfx耐藥率也高達(dá)9.5%，可能與氟喹諾酮類藥物的廣泛使用有關(guān)，如此高的耐藥率嚴(yán)重影響了肺結(jié)核患者的治療療效，同時(shí)也是耐藥結(jié)核病傳播的主要原因；經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，初治肺結(jié)核患者與復(fù)治肺結(jié)核患者，對于一線抗結(jié)核藥物中的INH、RFP、Sm以及二線抗結(jié)核藥物中的Lfx的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初治與復(fù)治患者的耐多藥肺結(jié)核檢出率分別為11.9%和24.8%，復(fù)治患者是初治患者的2.1倍，在耐多藥肺結(jié)核患者中，復(fù)治患者構(gòu)成比高達(dá)59.0%，這說明復(fù)治患者是耐多藥肺結(jié)核的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注；提示必須認(rèn)真落實(shí)初治肺結(jié)核患者的DOT管理，從源頭切斷初治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)治的可能。

耐多藥的檢出率(17.2%)明顯高于單耐藥(9.2%)與多耐藥(6.9%)，耐多藥肺結(jié)核患者占全部耐藥患者的51.5%(134/260)，與張?zhí)砹值萚7]報(bào)告的耐多藥檢出率高于其他類型的耐藥檢出率的結(jié)果相似，提示疑似耐多藥肺結(jié)核患者一旦發(fā)生耐藥，以耐多藥為主。

另外通過對疑似耐多藥肺結(jié)核患者篩查，共檢出NTM患者100例，占全部篩查患者數(shù)的11.4%，明顯高于2013年本市全部菌陽患者的NTM分離率(4.6%)[8]，說明對于久治不愈的肺結(jié)核患者應(yīng)高度懷疑是否為NTM感染。

二、流行病學(xué)資料與耐藥

北京市是有著眾多外來人口的大都市，在耐多藥肺結(jié)核患者中，外地戶籍占47.8%，尤其是在復(fù)治患者中，流動人口占51.9%。有研究認(rèn)為流動人口在患病初期依從性良好，能夠配合結(jié)防機(jī)構(gòu)的治療管理，但是隨著治療時(shí)間的延長，流動人口管理問題日益凸顯[9]； 隨意中斷或終止抗結(jié)核藥物治療，無疑將增加這一人群發(fā)展為耐藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。提示流動人口的治療難度明顯高于戶籍人口，故加強(qiáng)流動人口的管理迫在眉睫。年齡與肺結(jié)核患者耐藥之間的關(guān)系存在不同的報(bào)道，但多數(shù)研究認(rèn)為低年齡組是耐多藥肺結(jié)核產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素[11-13]， 本研究發(fā)現(xiàn)，20～59歲是耐多藥肺結(jié)核發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)年齡段，與北京市人員密度大、流動人口多,流動人口主要集中在青壯年勞動適齡人口的特點(diǎn)[9]相吻合；在疑似耐多藥肺結(jié)核患者中，男∶女=3.5∶1，而耐多藥肺結(jié)核患者中，男∶女=5.1∶1，可能與女性依從性較好，治療不充分可能性較小，因此不傾向于發(fā)展至耐藥結(jié)核病有關(guān)。

三、藥敏試驗(yàn)?zāi)退幇俜直扰c耐藥情況分析

從2007年開始，北京市采用WHO耐藥監(jiān)測項(xiàng)目推薦的1%比例法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)檢測。本研究統(tǒng)計(jì)了各耐藥菌株具體的耐藥百分比，分為高、中、低3種耐藥百分比，發(fā)現(xiàn)一線抗結(jié)核藥物中INH、RFP、Sm的高耐藥百分比(>67%)均占到50%以上，對于藥敏試驗(yàn)顯示為中、低耐藥百分比的耐藥患者繼續(xù)使用原一線藥物治療方案，可能仍會取得較好的效果?！赌退幗Y(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[14]指出：依據(jù)結(jié)核病患者臨床分離菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果、既往用藥史、耐藥結(jié)核病接觸史和患者的依從性進(jìn)行綜合考慮后實(shí)施治療方法；對于耐藥結(jié)核病初治化學(xué)治療方案有效的患者，可以繼續(xù)使用原治療方案至滿療程。洪峰等[2]報(bào)道127例在結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的耐多藥肺結(jié)核患者中，有17.7%的患者因?yàn)樘稻庌D(zhuǎn)，維持了原一線藥物治療方案，這部分患者與藥敏試驗(yàn)的耐藥百分比是否相關(guān)，需要做進(jìn)一步研究。在臨床檢驗(yàn)工作中，對于藥物敏感性的結(jié)果只報(bào)告敏感或耐藥，醫(yī)生無法獲知藥敏試驗(yàn)的的具體耐藥百分比，治療效果可能會與結(jié)果報(bào)告發(fā)生偏差，故正確解讀檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，當(dāng)治療效果與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果矛盾時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該與實(shí)驗(yàn)室人員及時(shí)溝通，以便發(fā)現(xiàn)、分析原因并積極調(diào)整化療方案。

北京市耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式采用的是疑似耐多藥肺結(jié)核患者篩查策略，本研究對北京市2014—2016年疑似耐多藥肺結(jié)核患者的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析，反映了我市肺結(jié)核高危人群的耐藥狀況。有針對性的篩查雖然會造成結(jié)果出現(xiàn)偏差(得出耐藥率及耐多藥率較高的結(jié)論)，但是卻可以高效地篩出耐藥患者，是解決資金有限的有效應(yīng)對辦法。因未對所有治療前痰培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，本數(shù)據(jù)難以估算出北京市目前的耐藥情況，有待于今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

志謝感謝昌平區(qū)結(jié)防所、朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科、房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科、密云區(qū)結(jié)防所、平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心、石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、順義區(qū)結(jié)防中心、通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、延慶區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所、豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院、中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院、航天總醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院為本研究提供的協(xié)助與支持！

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