李亞希歐銀鳳李坤寅

（1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)婦科學，廣東 廣州 510000；

2 廣州中醫(yī)藥大學人事處，廣東 廣州 510000）

子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內膜異位癥，簡稱內異癥。近年來子宮內膜異位癥發(fā)病率更逐年增長，在育齡期婦女的發(fā)病率為10%～15%，伴有盆腔疼痛達80%，合并不育者50%，嚴重影響女性健康[1-2]。中醫(yī)古籍中無“子宮內膜異位癥”的名稱記載，根據(jù)其主要癥狀和體征，可歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等病癥。

李坤寅教授師從全國第三批名老中醫(yī)歐陽惠卿教授，系廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授，博士生導師。從事臨床余30年，經(jīng)驗豐富，擅長治療多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等疑難雜病。吾幸侍其臨診學習，現(xiàn)將李坤寅教授治療子宮內膜內膜異位癥痛經(jīng)的經(jīng)驗總結如下。

1 腎虛血瘀為基本病機

張景岳在《景岳全書》中記載:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不得，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積，而以成癥矣”。瘀血凝結于沖任、胞脈，致沖任、胞脈氣血運行不暢，日久成瘀，瘀血久而結成癥瘕?！吨T病源候論》云：“月水不通，久則血結于內生塊，變?yōu)檠?，亦作血癥。”“血瘕病，……令人腰痛，不可以俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹下攣，陰里若生風冷，子門擗，月水不時，乍來乍不來，此病令人無子?！边@一論述與現(xiàn)代醫(yī)學對子宮內膜異位癥的認識極為相似[3]。《諸病源候論》云“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”?！秼D科玉尺》云：“至如痛經(jīng)一癥，乃將行經(jīng)而少腹腰腿俱痛，此瘀血?！崩罱淌谡J為，先天稟賦不足，或大病久病，或手術損傷，或房勞多產(chǎn)，可損傷腎氣。腎陽不足則血失溫煦，運行遲緩，血液瘀滯；腎陰不足，內生虛火，熱灼血瘀。瘀血阻絡，凝滯胞宮、胞脈而發(fā)病。

2 分階段調治

李教授認為隨月經(jīng)周期性變化，沖任胞宮氣血消長，患者周期性出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹墜脹、肛門墜脹感，有些甚至嚴重影響正常日常生活和工作。應隨胞宮沖任藏瀉，以月經(jīng)周期為動態(tài)周期，分階段以進行調治。

經(jīng)前期以陽長為主，以利于排泄月經(jīng)，而行經(jīng)期陽盛轉陰，以排除經(jīng)血[4]。李教授辨治本病經(jīng)前期、行經(jīng)期治療以活血化瘀、理氣止痛為主，使氣血運行通暢，促進月經(jīng)的排出，以達到緩解疼痛的效果。常使用白芍、五靈脂。三七、益母草、牛膝、沒藥之品以活血化瘀，五靈脂、生蒲黃活血祛瘀的同時，更有散結止痛之效，木香、烏藥、延胡索之品理氣止痛。伴腰骶部疼痛明顯者，加杜仲、川續(xù)斷以補肝腎、強筋骨。

經(jīng)后期血?？仗?，子宮藏而不瀉，是新周期物質形成的基礎時期[5]。腎為先天之本，主先天之精，腎精充足是月經(jīng)正常來潮的前提條件。脾主運化，為后天之本，脾化生氣血以充養(yǎng)先天腎精。氣血運化失調，血液運行不通暢，不通則痛。李教授經(jīng)后期中藥辨治以補益腎精、健脾益氣為主，常用熟地黃、酒萸肉、淫羊藿、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷之品固腎益精，白術、黃芪、山藥、茯苓、陳皮之品以健脾益氣。

3 調暢情志 調整飲食 堅持運動

除了準確的辨證用藥，必要的心理疏導對子宮內膜異位癥痛經(jīng)治療至關重要?；颊叩那榫w往往對月經(jīng)有著重大的影響，情志所傷往往會影響肝經(jīng)氣機，導致肝氣郁結，肝主疏泄，有調節(jié)血液、疏導氣機的作用。李教授在和患者的交談過程中，鼓勵患者建立樂觀的生活態(tài)度，放松心情，遇見問題不要焦慮。同時建議患者調整飲食，盡量少食辛辣、油炸等刺激之品。加強體育鍛煉，堅持每日運動，養(yǎng)成好的體魄。改變不良的生活作息，避免熬夜，起居規(guī)律。

4 醫(yī)案舉例

患者蔡某，女，31歲。2016年3月28日初診。主訴：痛經(jīng)進行性加重1年余。月經(jīng)于14歲來潮，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5天，周期25～27天。近1年余經(jīng)前出現(xiàn)下腹部疼痛，月經(jīng)第2～3日痛經(jīng)劇烈，需服止痛藥（具體不詳）。末次月經(jīng)（LMP）：3月6日，6日凈，量中，色鮮紅，有血塊，痛經(jīng)，需服止痛藥，伴腰酸，伴肛門墜脹感。現(xiàn)咽痛，納可，眠欠佳，多夢易醒，二便調。舌尖紅，苔薄白，脈細。未避孕。2016年3月15日B超檢查示：子宮大小約55 mm×40 mm×40 mm，內膜厚約8 mm，右側卵巢見一大小約14 mm×12 mm囊性無回聲，考慮卵泡，左側附件區(qū)未見明顯異常。2016年3月16日查血清CA 125：44.14 U/mL。婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道暢，壁光滑，可見少量白色分泌物，宮頸柱狀Ⅰ°上皮異位，3點處見一大小約3 mm×4 mm納氏囊腫，后穹窿可觸及一大小約1 cm×3 cm的硬性結節(jié)，觸痛明顯。子宮前位，常大，質中，活動度可，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。西醫(yī)診斷：子宮內膜異位癥。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)腎虛血瘀。處方：桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、白術、何首烏、丹參、烏藥、白芍、夏枯草各15 g，竹茹、川芎各10 g，木香、甘草各6 g。共7劑，日1劑，水煎服。

4月9日二診：LMP：3月30日，5日凈，量中，色鮮紅，有血塊，仍訴經(jīng)前及經(jīng)期腹痛，需服止痛藥，腰酸伴肛門墜脹感。納可，睡眠較前改善，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈細。避孕套避孕。處方：牡蠣30 g，黃芪、茯苓、何首烏各20 g，桑寄生、酒萸肉各15 g，醋莪術、醋三棱、淫羊藿、三七、竹茹各10 g，甘草6 g，陳皮5 g。共10劑，日1劑，水煎服。

4月23日三診：今日月經(jīng)來潮，量中，色暗紅，有血塊，下腹隱痛，較前緩解，未服止痛藥，腰酸伴肛門墜脹感。自覺乏力，咽痛，偶頭暈，納可，眠一般，多夢易醒，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈細。避孕套避孕。處方1：益母草30 g，白芍、醋延胡索、黃芪、烏藥、鹽牛膝、夏枯草各15 g，五靈脂、三七、木香、醋沒藥、大黃各10 g，甘草6 g。共5劑，日1劑，水煎服。處方2：山藥30 g，桑寄生、茯苓各20 g，菟絲子、熟地黃、續(xù)斷、淫羊藿、柏子仁、酒萸肉各15 g，竹茹、三七各10 g，甘草6 g，陳皮5 g。共10劑，日1劑，水煎服。囑患者先服處方1，大黃后下，若腹瀉，改同煎，續(xù)服處方2，并囑其注重生活調攝，放松心情，避免進食辛辣刺激之物。

隨后患者定期14～20日于門診復診，處方依上方隨癥加減，堅持服藥4個月經(jīng)周期，痛經(jīng)明顯減輕，不需服用止痛藥，且能正常工作，腰酸伴肛門墜脹感較前明顯緩解。

按：患者痛經(jīng)進行性加重1年余，初診恰逢經(jīng)前，考慮患者同房未避孕，治以補腎健脾，理氣止痛為主，以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、何首烏補腎益精，白術健脾益氣，白芍養(yǎng)血止痛，丹參活血化瘀，烏藥、木香、川芎理氣止痛，夏枯草清肝瀉火，甘草調和諸藥。二診以桑寄生、酒萸肉、淫羊藿、何首烏補腎益精，莪術、三棱行氣止痛，三七活血止痛，牡蠣軟堅散結，黃芪、陳皮、茯苓健脾益氣，竹茹清熱涼血，甘草調和諸藥。三診恰逢經(jīng)期，以五靈脂、延胡索、沒藥、三七、白芍活血止痛，益母草、牛膝活血通經(jīng)，木香、烏藥理氣止痛，黃芪健脾益氣，夏枯草清肝瀉火，大黃祛瘀，甘草調和諸藥，經(jīng)后期以菟絲子、淫羊藿、熟地黃、酒萸肉、桑寄生、續(xù)斷補腎益精，茯苓、陳皮、山藥健脾益氣，柏子仁養(yǎng)心安神，竹茹清熱涼血，三七活血止痛，甘草調和諸藥。患者痛經(jīng)明顯改善，隨后復診隨癥加減即可。

[1]石一復，李娟清.子宮內膜異位癥的定義和發(fā)病有關理論[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2007，19(11):849，863.

[2]Giudice LC.Endometriosis[J].New Engl J Med.2010，362(25):2389-2398.

[3]周艷艷，尤昭玲，馮光榮.試析血瘕與子宮內膜異位癥[J].中醫(yī)臨床研究.2014，19（6）：48-49.

[4]溫利丹，支艷.中醫(yī)時間醫(yī)學在月經(jīng)病中的應用[J].中醫(yī)學報，2017，32（5）：780-783.

[5]魏飛躍，文樂兮，尤昭玲.月經(jīng)病組方用藥規(guī)律探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13(3):39.