嵇玲瑛吳 蓓何詠群

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三骨科，廣東 廣州 510405；

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合科，廣東 廣州 510405；

3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 510405）

護(hù)理學(xué)是一門具有靈活實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，對護(hù)理專業(yè)學(xué)生 (簡稱“護(hù)生”)實(shí)踐能力的培養(yǎng)是護(hù)理教學(xué)的關(guān)鍵。護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)的重要性和必要性得到大家共識，隨著《面向新世紀(jì)衛(wèi)生人才：實(shí)行轉(zhuǎn)化教育強(qiáng)化互相依存世界中的衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)》報(bào)告[1]的發(fā)表、護(hù)理學(xué)定義為一級學(xué)科及《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》的公布，護(hù)理工作將在未來的國民醫(yī)療衛(wèi)生保健方面起到越來越重要的作用，提高護(hù)生綜合能力的“能力本位”教育已提上各護(hù)理學(xué)校的日程。微課是指以微型教學(xué)視頻為主要載體，針對某一學(xué)科某個(gè)知識點(diǎn)（如重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、考點(diǎn)等）或教學(xué)環(huán)節(jié)（如學(xué)習(xí)活動、主題、實(shí)驗(yàn)、任務(wù)等）而設(shè)計(jì)開發(fā)的一種情景化、支持多種學(xué)習(xí)方式的新型網(wǎng)絡(luò)課程資源[2]。德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Sandwich模式[3]，通過安排學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報(bào)等教學(xué)環(huán)節(jié)，有效提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和思考能力。將此兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于護(hù)生的臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中，探討其在提高護(hù)生核心崗位勝任力中的作用，為實(shí)現(xiàn)護(hù)生從課堂到臨床“0”過渡提供嘗試。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利取樣法，選取2011級本科護(hù)生86人作為對照組，女生78人，男生8人；年齡平均21.34歲。2012級本科護(hù)生108人作為試驗(yàn)組，女生98人，男生10人；年齡平均21.78歲。此兩屆護(hù)生均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)、長春中醫(yī)藥大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院本科班。2組護(hù)生年齡、性別、入實(shí)習(xí)成績考核比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)安排 對2011級護(hù)生實(shí)施常規(guī)臨床帶教模式，而2012級護(hù)生在接受常規(guī)臨床帶教的基礎(chǔ)上，增加微課和Sandwich教學(xué)法。在2011級護(hù)生集中授課環(huán)節(jié)，授課者為廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院全體本科護(hù)生，實(shí)施護(hù)生自由選題，每人授課20 min，每個(gè)月集中授課1次，共8次，每次由護(hù)理教研室課堂教學(xué)老師評分及評價(jià)，共有42人授課，最后完成授課任務(wù)40人。2012級護(hù)生采用自由報(bào)名參加授課，由帶教組老師選定授課方向，并由不同專科課堂教學(xué)老師進(jìn)行授課前輔導(dǎo)，分不同系統(tǒng)進(jìn)行授課，每人授課8～12 min，每個(gè)月集中授課1次，共8次，同樣由護(hù)理教研室課堂教學(xué)老師評分及評價(jià)，共有40人授課，全部完成授課任務(wù)。授課方向參考2011級護(hù)生離院前關(guān)于科目重要性的調(diào)差問卷結(jié)果，最后選定內(nèi)科（包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)）、外科（心血管外科、骨科）等科目，結(jié)合我院師資及實(shí)習(xí)安排的情況，最后選定的2012級微課及Sandwich授課方向如表。

表1 2015—2016學(xué)年護(hù)生授課及Sandwich教學(xué)實(shí)施安排

1.2.2 教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.2.2.1 課程案例設(shè)置、教師及護(hù)生準(zhǔn)備 確定好方向后，針對每次的主題挑選3位授課老師及1位指導(dǎo)老師，授課老師均為臨床護(hù)理工作4年以上，通過教師資格考試。指導(dǎo)老師為相應(yīng)?？平?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理者。在護(hù)生入實(shí)習(xí)后，以自愿原則報(bào)名參加微課講授。在8月第一場開場前，由帶教主管組織8場以上Sandwich專題討論，確定好案例、設(shè)置問題的方向（表2）及5位護(hù)生授課的專題及相應(yīng)指導(dǎo)教師。此案例及問題將于每次上課前1周發(fā)至護(hù)生的QQ群，讓全體護(hù)生提前預(yù)習(xí)。

1.2.3 教學(xué)安排

1.2.3.1 微課安排 在課程實(shí)施當(dāng)天，集中所有護(hù)生及參與教師聆聽護(hù)生以微課形式講授相應(yīng)系統(tǒng)的核心解剖、生理、病理、體查、檢驗(yàn)、診斷、藥學(xué)、護(hù)理等方面的知識點(diǎn)，這些知識點(diǎn)由師生共同討論決定，選取臨床使用頻率高，能提高護(hù)生綜合護(hù)理評估、診斷及處理能力的知識點(diǎn)展開講授。授課完成后，由課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師對每位護(hù)生進(jìn)行點(diǎn)評。微課環(huán)節(jié)控制在1 h完成。

1.2.3.2 Sandw i ch主體教學(xué)安排 （1） 入場：微課環(huán)節(jié)結(jié)束后，所有同學(xué)按編號分成3組，每組36人，分別進(jìn)入3個(gè)已布置好的科室進(jìn)行該系統(tǒng)的Sandwich教學(xué)環(huán)節(jié)，時(shí)長2.5學(xué)時(shí)（110 min）。每一組護(hù)生按進(jìn)入科室的先后順序，隨機(jī)領(lǐng)取由A1、B1、C1、D1、E1、F1至A6、B6、C6、D6、E6、F6的編號牌，A編號的六位護(hù)生入座A組坐席，B編號六位護(hù)生入座B組坐席，以此類推。（2）開場及小組討論（25 min）：授課教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容給出案例的一般信息或播放視頻，提出本次課堂教學(xué)目標(biāo)，提出6個(gè)有針對性的臨床護(hù)理問題，供A～F 6組護(hù)生進(jìn)行小組討論。每組討論1個(gè)問題。（3）交叉學(xué)習(xí)（20 min）：小組討論結(jié)束后，編號內(nèi)帶“1”“2”“3”“4”“5”“6”者進(jìn)行重新組合，“1”組坐A組位，“2”組坐B組位，重新組合成新的小組，進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)。每名護(hù)生在新小組里匯報(bào)各自帶來的小組討論結(jié)果。使新小組成員能分享6個(gè)問題的討論結(jié)果，并獲得補(bǔ)充的意見及建議。（4） 結(jié)果匯報(bào)（30 min）：A、B、C、D、E、F組護(hù)生再次集中，由教師隨機(jī)指定每組1名代表發(fā)言，并將結(jié)果書寫在不同顏色的紙條上，貼于白板上。（5）教師小結(jié)（20 min）：教師圍繞本次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行小結(jié)，重點(diǎn)講授護(hù)生沒有表達(dá)清的內(nèi)容，簡單講授護(hù)生已基本表達(dá)的內(nèi)容。（6）“金魚缸”環(huán)節(jié)（15 min）：由教師再次從A～F組中隨機(jī)抽取編號重新建組，討論新問題，其他同學(xué)聆聽，或進(jìn)入小組提出個(gè)人見解，參與討論。通過小組討論＋交叉學(xué)習(xí)＋護(hù)生匯報(bào)＋教師小結(jié)＋小組討論的方式完成本系統(tǒng)的Sandwich臨床護(hù)理教學(xué)。

1.2.3.3 課后復(fù)習(xí) 課題組在每次微課及Sandwich教學(xué)環(huán)節(jié)均安排專人現(xiàn)場攝像及視頻整理，將每位護(hù)生的授課及Sandwich教學(xué)于課后以視頻的方式公布于護(hù)生的QQ群及微信群內(nèi)，供全體護(hù)生學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)，以期其更好通過課后的?？瓶荚嚟h(huán)節(jié)。

1.2.4 評價(jià)方法

1.2.4.1 2組護(hù)生教學(xué)能力比較 對比2011級及2012級參與授課護(hù)生的課堂教學(xué)成績。課堂教學(xué)成績表由課題組設(shè)計(jì)，內(nèi)容基本相同，兩級差異只在授課時(shí)間上，對授課效果評價(jià)具有一致性。

1.2.4.2 調(diào)查問卷 由護(hù)理教研小組研制，2個(gè)年級護(hù)生就集中培訓(xùn)授課對其未來臨床護(hù)理工作的影響進(jìn)行問卷調(diào)查。主要了解相同培訓(xùn)時(shí)間、不同培訓(xùn)方式對護(hù)生的臨床銜接度（5個(gè)條目）、批判性思維（6個(gè)條目）、臨床護(hù)理質(zhì)量提升（6個(gè)條目）、人際關(guān)系（6個(gè)條目）、健康教育（4個(gè)條目）共計(jì)5個(gè)維度的影響，以Likert 5級計(jì)分法 (1=沒有作用，5=很有作用)計(jì)量，總分為135分，得分越高表示護(hù)生認(rèn)為其所屬學(xué)年的培訓(xùn)方式越好。兩級護(hù)生于實(shí)習(xí)結(jié)束總結(jié)會后當(dāng)場填寫，30 min后回收，回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）統(tǒng)計(jì)沒描述，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)描述，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 所選取的案例及設(shè)置問題

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)生的課堂教學(xué)成績比較 試驗(yàn)組護(hù)生課堂教學(xué)成績?yōu)?（87.64±6.51） 分，對照組為 （79.45±7.82） 分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 兩個(gè)年級護(hù)生就不同方式的集中培訓(xùn)授課對未來臨床護(hù)理工作的影響比較 試驗(yàn)組護(hù)生認(rèn)為2015—2016學(xué)年集中授課形式對未來臨床護(hù)理工作產(chǎn)生影響的各維度得分均高于對照組，其中臨床銜接度、批判性思維、對未來工作整體影響、健康教育影響得分2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對人際關(guān)系影響得分2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同方式的集中培訓(xùn)授課對未來臨床護(hù)理工作的影響（±s，分）

表3 不同方式的集中培訓(xùn)授課對未來臨床護(hù)理工作的影響（±s，分）

批判性思維（24分）對照組 86 11.56±2.49 15.69±4.16健康教育影響（16分）16.63±4.59 10.63±3.44試驗(yàn)組 108 13.60±1.97 18.56±4.24 17.29±4.05 18.69±3.50 12.67±2.90 P值 0.001 0.021 0.048 0.064 0.023組別 例數(shù) 臨床銜接度（16分）對未來工作的整體影響（24分）14.81±4.83對人際關(guān)系影響（24分）

3 討論

3.1 微課聯(lián)合Sandw i ch教學(xué)法實(shí)施于臨床教學(xué)，提高護(hù)生授課能力及學(xué)習(xí)積極性 對于微課，從相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]中獲知，是根據(jù)新課程標(biāo)準(zhǔn)和課堂教學(xué)實(shí)際，以教學(xué)視頻為主要載體，記錄教師在課堂教學(xué)中針對某個(gè)知識點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而開展的精彩教與學(xué)活動中所需各種教學(xué)資源的有機(jī)結(jié)合體，時(shí)間在10 min以內(nèi)，有明確的教學(xué)目標(biāo)，內(nèi)容短小精潔。在本研究中，通過臨床教師對授課護(hù)生進(jìn)行面對面指導(dǎo)，讓護(hù)生掌握授課技巧，精彩詮釋10 min授課的每個(gè)環(huán)節(jié)，復(fù)習(xí)臨床高頻率使用知識點(diǎn)。負(fù)責(zé)拍攝的護(hù)生用視頻記錄下這些精彩瞬間，課后整理并上傳至微信、QQ群，方便每位護(hù)生“拿來”即學(xué)，支持翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、移動學(xué)習(xí)和碎片化學(xué)習(xí)等多種新型學(xué)習(xí)方式，不僅提高護(hù)生授課能力，也提高護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性。Sandwich教學(xué)法，最早源于蘇格蘭[6]，在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用源于德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院，我國是在近幾年逐步將Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育[7-9]。這種教學(xué)模式無論對教師和學(xué)生素質(zhì)的培養(yǎng)，還是對醫(yī)學(xué)教育的完善都是有益的，從長遠(yuǎn)看是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[10]。將兩者按照一定先后順序有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于護(hù)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)護(hù)生各方面能力全方位提升，國內(nèi)尚無先例。

臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)生將理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際應(yīng)用的重要階段。護(hù)生學(xué)習(xí)積極性的高低直接影響其自身的學(xué)習(xí)效率，如何在實(shí)習(xí)過程中，通過一定的方法使護(hù)生保持自始至終較高的學(xué)習(xí)積極性是臨床帶教老師所面臨的難題。臨床護(hù)理工作者重要職責(zé)之一是疾病健康教育的宣教者，如何在短時(shí)間內(nèi)，通過護(hù)生簡要的宣教，讓患者了解、熟悉乃至掌握疾病的相關(guān)知識，沒有較好的傳授能力是很難實(shí)現(xiàn)的。通過微課教學(xué)形式，讓護(hù)生在10 min內(nèi)運(yùn)用各種教學(xué)手段將教學(xué)目標(biāo)有重點(diǎn)地講述清楚，這鍛煉了護(hù)生講授、總結(jié)、演示等能力。在課程安排上特意將微課教學(xué)安排在Sandwich教學(xué)前，可為其他護(hù)生系統(tǒng)梳理臨床使用頻率最高的相關(guān)知識點(diǎn)，為后續(xù)Sandwich教學(xué)在相應(yīng)系統(tǒng)案例教學(xué)中的應(yīng)用完成理論鋪墊。因有前期教師的指導(dǎo)，2012級授課護(hù)生對重難點(diǎn)的把握明顯好于2011級護(hù)生（P=0.000）。因2011級授課護(hù)生直接由實(shí)習(xí)主管部門指定人員完成，部分護(hù)生到后期存在積極性不高、臨時(shí)抱佛腳的現(xiàn)象，所以該學(xué)年后期部分護(hù)生出現(xiàn)授課質(zhì)量低、選題隨意、授課時(shí)間明顯不足的現(xiàn)象。相反，在2015—2016學(xué)年，實(shí)施自愿報(bào)名以后，授課者保證質(zhì)量，聽課者也受益匪淺，兩者的學(xué)習(xí)積極性自始至終都非常高。

3.2 聯(lián)合此兩種教學(xué)法進(jìn)行分系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，使護(hù)生思維接近臨床護(hù)理工作思路 在微課教學(xué)環(huán)節(jié)，組織相關(guān)護(hù)生講授分系統(tǒng)中使用頻率高的解剖、病理、生理等相關(guān)知識點(diǎn)，完成對前期理論知識的系統(tǒng)梳理。從表3的問卷調(diào)查反饋可知，2012級護(hù)生較2011級護(hù)生更加認(rèn)為微課聯(lián)合Sandwich教學(xué)應(yīng)用于分系統(tǒng)學(xué)習(xí)的集中培訓(xùn)模式對其未來臨床護(hù)理工作銜接、培養(yǎng)護(hù)生批判性思維、對未來臨床護(hù)理整體工作的影響、提高對病人的健康教育質(zhì)量，具有顯著性促進(jìn)作用（P<0.05），但對于人際關(guān)系的影響差異不明顯（P=0.064）。在Sandwich教學(xué)分系統(tǒng)案例教學(xué)中，前期微課教學(xué)的知識點(diǎn)直接進(jìn)行應(yīng)用，讓參與的護(hù)生現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，完全符合Sandwich教學(xué)的理論-實(shí)踐-理論的程序。所有選定的案例均符合我們?nèi)粘Ｗo(hù)理工作的邏輯，即見到病人、查體了解癥狀后確定護(hù)理診斷，實(shí)施護(hù)理措施，根據(jù)病人的病情進(jìn)展開展針對性、階段性的護(hù)理。絕大部分同學(xué)都贊同Sandwich教學(xué)法實(shí)施的案例引出方式使護(hù)生思維更接近臨床接收病患、評估病情、確定診斷、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的工作思路。

3.3 符合團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育，提高護(hù)生崗位核心勝任力，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)生從課堂到臨床“0”過渡的目標(biāo) 護(hù)生授課內(nèi)容涉及病理、生理、體查、檢驗(yàn)、藥理等內(nèi)容，有些內(nèi)容是一般護(hù)理工作者不甚熟悉的。為了更好指導(dǎo)護(hù)生上好這堂課，臨床護(hù)理教師要向其他部門：如病理科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等多個(gè)部門的老師咨詢請教，所以這是符合團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育。從護(hù)理學(xué)科的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢看，護(hù)理崗位核心勝任力主要包括評判性思維、人際溝通交流能力、信息處理能力和終身學(xué)習(xí)能力[11]。護(hù)生核心能力的主要影響因素為自主學(xué)習(xí)能力、原有教育基礎(chǔ)、工作年限等，自主學(xué)習(xí)能力水平的高低對提高護(hù)生核心崗位勝任力起到?jīng)Q定性作用[12]。在此模式的應(yīng)用過程中，護(hù)生必須通過自學(xué)、查閱存書、查閱文獻(xiàn)等方式來做準(zhǔn)備，這一過程需要使用一定的信息技術(shù)。在準(zhǔn)備過程及課程開展過程中，教師與護(hù)生、護(hù)生與護(hù)生的溝通合作在不斷加強(qiáng)，護(hù)生總結(jié)知識、語言表達(dá)等能力及批判性思維不斷得到提升，最終影響其終身學(xué)習(xí)能力，達(dá)到提高護(hù)生崗位核心勝任力的目的。整個(gè)實(shí)習(xí)過程雖然只有短短的10個(gè)月左右，但通過這8次微課聯(lián)合Sandwich教學(xué)法的應(yīng)用，由點(diǎn)及面，使護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際，將課堂與臨床緊密結(jié)合起來，極大縮短了課堂與臨床的距離。

4 總結(jié)

本臨床教學(xué)實(shí)踐改革打破不同衛(wèi)生學(xué)科之間存在的“學(xué)科壁壘”—即醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥理等不同專業(yè)領(lǐng)域的知識和技能，以患者和就醫(yī)人群的需求為中心，提高自主學(xué)習(xí)能力以最終提高護(hù)生的崗位核心勝任力為衡量依據(jù)，推行以系統(tǒng)、團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育，提高護(hù)生團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、對知識信息有效的截取使用能力、融會貫通臨床各學(xué)科知識和技能，這正符合第3代衛(wèi)生人才教育改革的宗旨[1]。

綜上所述，我院教學(xué)團(tuán)隊(duì)在延續(xù)原有臨床實(shí)踐教學(xué)體系的基礎(chǔ)上，實(shí)施建立在團(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)上的微課及Sandwich教學(xué)法，通過引入臨床實(shí)習(xí)階段的綜合病例討論，精心設(shè)計(jì)教學(xué)題概，發(fā)揮微課教學(xué)及Sandwich教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，對實(shí)現(xiàn)護(hù)生從教學(xué)到臨床“0”過渡的目標(biāo)有積極意義。

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