徐晶鈺 張 璇孫大志

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003）

中醫(yī)學(xué)擁有2000余年悠久的歷史，與西醫(yī)相比，中藥在治療多種疑難雜癥上有著顯著的優(yōu)勢。由于我國患者對中藥的接受程度普遍較高，因此大多數(shù)醫(yī)生在臨床治療上使用中藥逐漸成為一種趨勢[1]。對醫(yī)學(xué)生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)對中醫(yī)興趣濃厚的占87%，68%的醫(yī)學(xué)生則希望能采用中西醫(yī)不同的診療方法診治疾病[2]。但由于中藥處方需要辨證論治，針對個體進行合理化用藥，這對于在西醫(yī)院校中只接受短短1年左右時間中醫(yī)學(xué)習(xí)的西醫(yī)生來說困難巨大。慶幸的是目前根據(jù)經(jīng)典名方做成的膠囊、顆粒、口服液等中成藥層出不窮，具有療效確切、易于攜帶等優(yōu)點，這無疑給醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了極大的便利。調(diào)查顯示我國綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出了約70%的中成藥，但由于西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)基本理論認識存在不足，造成中成藥存在不合理使用的現(xiàn)象，處方不合格率竟然高達41.3%[3]。因此如何讓西醫(yī)學(xué)生在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)到中成藥運用的精髓成為了目前西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)的重點，這一問題的合理解決將會讓中西醫(yī)結(jié)合這一道路在臨床治療上發(fā)揚光大。

1 中成藥在目前臨床治療中的現(xiàn)狀

1.1 辨病而不辨證 病與證有著很大的不同。中醫(yī)講究辨證論治，這是中醫(yī)學(xué)的精髓。根據(jù)望、聞、問、切四診，中醫(yī)將患者的資料、癥狀和體征進行分析歸納總結(jié)綜合，得出疾病發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)和邪正之間的關(guān)系，這是“辨證”，施治則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。在西醫(yī)院校中，筆者講述“辨證論治”這部分內(nèi)容僅僅只有3個學(xué)時，再加上前期中醫(yī)內(nèi)容的大量堆積無法在短時間內(nèi)消化，學(xué)生很難理解掌握，后期隨著各種課程、實驗、臨床的不斷增多，學(xué)生無法抽出時間來進行復(fù)習(xí)鞏固提高，“辨證論治”最終成為了大多數(shù)學(xué)生腦海中的一個印象而已。臨床上醫(yī)生如果只是按照說明書照本宣科，根據(jù)癥狀決定用藥，把中成藥當(dāng)成西藥來用，有可能會無效，甚至起到相反的效果。如慢性腹瀉的患者，如果是脾胃虛弱引起的，那么應(yīng)該選用參苓白術(shù)散、四君子丸等；如果是濕熱內(nèi)蘊引起的，那么應(yīng)該選擇葛根芩連丸、加味香連丸等；如果是寒濕內(nèi)停引起的，那么應(yīng)該選擇藿香正氣口服液、純陽正氣膠囊等；如果是食積內(nèi)停引起的，那么應(yīng)該選擇保和丸、大山楂丸等。所以臨床上運用中成藥，必須也要做到“辨證論治”，否則不僅不能治療疾病，可能還會導(dǎo)致病情的惡化。病證不符，可能是火上澆油，雪上加霜，熱者更熱、寒者更寒、實者更實、虛者更虛[4]。

1.2 長期使用中成藥 由于中醫(yī)在西醫(yī)院校中授課時間有限，學(xué)生對中醫(yī)中藥知識一知半解，再加上廣告等對部分中藥夸大的宣傳，導(dǎo)致某些醫(yī)生認為中成藥無任何毒副作用，可以放心長期服用。事實上人體尋求的是一個動態(tài)平衡，這一階段中醫(yī)辨證為“濕熱下注”，也許隨著時間的推移，人體的辨證也會發(fā)生改變，成為“脾胃虛弱”。就像常用的藥物如六味地黃丸，適用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精等癥狀，而長期服用后將會滋膩人體，造成舌苔厚膩，不思飲食，肢體沉重等癥狀，并且滋膩留邪，閉門留寇，導(dǎo)致病邪在體內(nèi)遺留損傷人體；清火中成藥如一清片等能暫時緩解牙齦腫痛、咽痛、口臭、便秘等癥狀，但長期服用將會損傷脾陽，影響脾胃生理功能，最終出現(xiàn)老百姓所說的“胃寒”等癥狀。

2 西醫(yī)院校中成藥教學(xué)模式的改進

結(jié)合目前西醫(yī)在臨床上運用中成藥的現(xiàn)狀，筆者提出加強對西醫(yī)使用中成藥的授課十分必要。在教學(xué)上應(yīng)該以中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)，教會學(xué)生合理使用中成藥。這一目標不是指一定要學(xué)生掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論，學(xué)會辨證論治，而是通過有限的時間學(xué)習(xí)開拓學(xué)生的視野和思路，提高他們對中醫(yī)的興趣，鼓勵并督促他們能夠加深學(xué)習(xí)，以結(jié)果為導(dǎo)向，明確一些基本中成藥使用時的注意事項，從而更好地提高臨床療效，促進中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展。簡單來講，筆者認為可以從以下幾方面改進西醫(yī)院校中成藥教學(xué)的模式。

2.1 修訂課本 編寫手冊 完善中成藥授課內(nèi)容 應(yīng)該以“中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下合理選擇中成藥”作為教學(xué)目的，充分了解中西醫(yī)對疾病理解的共同點，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，選取基本中成藥進行講授。在授課時，根據(jù)西醫(yī)觀點將疾病按人體各大系統(tǒng)進行分類，列出中西醫(yī)病名的對照，并根據(jù)臨床癥狀、體征的不同表現(xiàn)進行證型的劃分，根據(jù)不同的證型再選擇合適的中成藥，并且中成藥的組成、藥性、適應(yīng)癥、禁忌等也應(yīng)一并講授，特別是目前中成藥的現(xiàn)代研究以及與西藥聯(lián)合使用時的注意事項。對于臨床常見重點病種附加筆者的典型病案，必要時可以邀請患者到課堂進行互動，加深學(xué)生對中成藥使用的認識。這些知識的擴充將有助于激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)的興趣和愛好，提高臨床療效，避免醫(yī)源性不良反應(yīng)的發(fā)生，促進中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展。

2.2 去繁從簡 選擇臨床常用中成藥 由于我國幅員遼闊，各地中醫(yī)流派較多，對疾病的認識并不統(tǒng)一，再加上治療功效相似的中藥品種不少，因此針對同一種疾病也許會有不同的中藥處方。筆者建議應(yīng)該按照國家法規(guī)選擇具體的中成藥，筆者常用的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。比如腎炎，中醫(yī)辨證為“腎陰虛”，而常見中成藥就包括六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、左歸丸、大補陰丸、河車大造膠囊等，對于中醫(yī)學(xué)習(xí)時間只有1年左右的西醫(yī)院校學(xué)生來說，要想記住每個中成藥的組成和適應(yīng)癥十分困難，因此授課時可以選擇臨床上使用范圍最廣的六味地黃丸進行講解。授課內(nèi)容應(yīng)包括組成（熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉），功效（滋陰補腎），適應(yīng)癥（腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴），注意事項（腎陽虛患者、痰濕偏盛患者、急性病患者、糖尿病患者慎用），現(xiàn)代藥理研究（提高免疫功能、改善血流變等）。考試時也要讓學(xué)生全面地掌握中成藥，這樣才能做到有的放矢，在臨床上使用中成藥時才能少犯錯。

2.3 注重師生、同學(xué)之間的互動 隨著時代的進步，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足日新月異的社會變化和學(xué)生求知的渴望。除了更新授課時多謀體運用這樣基本的教學(xué)手段外，教學(xué)模式的改革也勢在必行。如翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的出現(xiàn)，顛覆了“老師上課講授，學(xué)生課后復(fù)習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，是讓學(xué)生通過課前自學(xué)，課中提出問題，教師幫助并指導(dǎo)學(xué)生解決問題，將課堂變?yōu)閹熒拥膱鏊?，從而提高教學(xué)質(zhì)量，有助于學(xué)生知識的掌握[5]。教師提前告知下節(jié)課內(nèi)容，讓學(xué)生根據(jù)內(nèi)容查找資料，總結(jié)并制作幻燈。上課時可以適當(dāng)放權(quán)，讓準備充分的學(xué)生充當(dāng)教師的角色，對中成藥的現(xiàn)狀、未來進行講解和展望。同學(xué)之間可以互相模擬患者，將自己的不適告知對方，讓對方根據(jù)授課內(nèi)容為自己選擇合適的中成藥，并說明原因，最終請教師進行評判。

2.4 加強臨床實習(xí) 醫(yī)學(xué)最終目的是為臨床服務(wù)。特別是中醫(yī)是門實踐性很強的學(xué)科，課堂上所講授的知識與臨床或多或少存在一定的脫節(jié)現(xiàn)象，因此必須把知識帶到臨床上去，才能解決實際問題，與此同時也能在臨床中復(fù)習(xí)鞏固知識。學(xué)生跟著帶教老師，通過對病人進行詳細的望、聞、問、切四診，體會中醫(yī)辨證論治的思維，最后落實到中成藥的合理選用，通過臨床上多種病人進行中醫(yī)思維訓(xùn)練，達到對常見病常用中成藥的駕輕就熟。教師還應(yīng)給學(xué)生盡可能多的練手機會，讓學(xué)生盡可能最快地學(xué)習(xí)到必需的基礎(chǔ)中醫(yī)知識和掌握基本的中醫(yī)操作技能。

綜上所述，隨著中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)的日益優(yōu)化，水平的不斷提高，藥物選擇的逐漸豐富，目前現(xiàn)行的教學(xué)內(nèi)容及手段已經(jīng)無法讓學(xué)生更進一步掌握中成藥知識為臨床服務(wù)，因此在西醫(yī)院校中對中成藥的教學(xué)改革勢在必行。優(yōu)化西醫(yī)院校中的中成藥教學(xué)，提高課堂效率，這將為醫(yī)學(xué)生今后的臨床實踐奠定扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)。