張 賓 王澍欣 徐展瓊 林國(guó)華 鄭 諒 莊禮興

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，廣東 廣州 510405）

為了提高醫(yī)師隊(duì)伍及國(guó)家醫(yī)療服務(wù)水平，近年來(lái)國(guó)家在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上不斷探索，實(shí)施了一系列舉措。自2014年來(lái)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式公布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并在2015年在全國(guó)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。我院是第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地371家中的一家，同時(shí)也是全國(guó)首個(gè)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地。我們科室是醫(yī)院首批納入住院醫(yī)師規(guī)培和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)培基地的科室之一，在規(guī)培帶教上，不斷探索、實(shí)踐和總結(jié)，促進(jìn)帶教水平的提高，培養(yǎng)優(yōu)秀的住培和專(zhuān)培醫(yī)師。

1 規(guī)培制度現(xiàn)狀

1.1 規(guī)培的定義與目的 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) (以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”)是指高等院校醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)生，在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。

《意見(jiàn)》中指出，我國(guó)規(guī)培主要采用“5+3”模式?！?”指的是醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科生，需要完成5年醫(yī)學(xué)院校的教育；“3”是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地（醫(yī)院），接受3年的醫(yī)療實(shí)踐訓(xùn)練，著重培養(yǎng)臨床診療能力，培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過(guò)后，頒發(fā)全國(guó)統(tǒng)一的《規(guī)培合格證書(shū)》。

規(guī)培的主要目的是希望通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)，培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及職業(yè)道德，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

1.2 存在問(wèn)題

1.2.1 規(guī)培人員類(lèi)別復(fù)雜 由于規(guī)培制度全面實(shí)施才三年多，正處于政策磨合和適應(yīng)階段，導(dǎo)致參與規(guī)培的人員類(lèi)別很多，有本科畢業(yè)生、在校碩士研究生、畢業(yè)后的碩士研究生、博士生，在校碩士生還區(qū)分專(zhuān)業(yè)型或科研型，這些人員都參加規(guī)培。

1.2.2 規(guī)培人員基礎(chǔ)參差不齊 由于規(guī)培人員類(lèi)別眾多，本科室和研究生，在校生和社會(huì)人員，這些規(guī)培醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)參差不齊，不在同一水平線(xiàn)上，總體存在的問(wèn)題包括：（1）基礎(chǔ)薄弱，尤其以本科室和在校碩士研究生表現(xiàn)的更明顯。在校碩士研究生的院校教育與規(guī)培教育并軌后，以前研究生階段的一個(gè)學(xué)期理論課取消了，5年本科生教育完成后，直接進(jìn)入了3年的臨床規(guī)培階段。這和本科生沒(méi)有了太大的區(qū)別，研究生的基礎(chǔ)沒(méi)有體現(xiàn)更多的優(yōu)勢(shì)；（2）動(dòng)手能力差。規(guī)培醫(yī)師輪訓(xùn)階段都是初進(jìn)入某個(gè)臨床科室學(xué)習(xí)，而針灸科是操作性比較強(qiáng)的專(zhuān)科，即使是本專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師，規(guī)培初期動(dòng)手能力都比較差；（3）臨床思維沒(méi)有建立。在5年的醫(yī)學(xué)院校教育過(guò)程中，側(cè)重的是基本醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，臨床思維更多的是模擬學(xué)習(xí)階段。而規(guī)培階段的目的就很明確，要讓學(xué)生們從書(shū)本中走出來(lái)，面對(duì)真正的病人和病例，著重培養(yǎng)臨床能力，建立臨床思維。

1.2.3 帶教水平不一 帶教老師的水平直接決定了規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量[2]。而決定帶教老師水平高低的因素，一方面受制于帶教老師自身能力和水平。目前部分培訓(xùn)基地缺乏師資準(zhǔn)入機(jī)制和師資的培訓(xùn)[3]，帶教老師的選擇以高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師為主，有高年資主治醫(yī)師，有副主任醫(yī)師，也有主任醫(yī)師，師資的準(zhǔn)入沒(méi)有明確的規(guī)定。這些醫(yī)師自身的水平非常高，但并沒(méi)有對(duì)其教學(xué)能力進(jìn)行考核，因此其教學(xué)水平能否達(dá)到規(guī)培帶教的相關(guān)要求亦不明確。同時(shí)師資的培訓(xùn)上崗制度也未得到落實(shí)，整體的培訓(xùn)質(zhì)量難以得到保證。

另一方面受帶教老師責(zé)任心的影響。由于帶教老師臨床工作已經(jīng)十分繁忙，往往很難騰出更多的精力和時(shí)間放在帶教上，這就不可避免得帶來(lái)“重使用輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象[2]，導(dǎo)致規(guī)培的帶教流于形式。

2 多維度教學(xué)模式在針灸臨床帶教中的應(yīng)用

基于目前臨床醫(yī)師培養(yǎng)制度的改變，培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)形式也較前不同，原有的帶教模式已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)在的形勢(shì)。在我科，專(zhuān)培模式已開(kāi)展8年，住培模式也已經(jīng)3年余，科室?guī)Ы虉F(tuán)隊(duì)在帶教過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)模式，定期相互交流、探討，發(fā)現(xiàn)多維度的教學(xué)模式在針灸臨床帶教中效果好，規(guī)培醫(yī)師參與度高，受到他們的熱烈歡迎。

所謂的多維度，是相對(duì)于傳統(tǒng)的由教師一人完成全部所有環(huán)節(jié)的陳舊模式 (一維)，改為以學(xué)生為主體的全新教學(xué)思路[4]。

在整個(gè)培訓(xùn)期間，我們分成兩階段進(jìn)行：夯實(shí)基礎(chǔ)階段和提高突破階段?；A(chǔ)階段強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)和技能的掌握，提高突破階段更注重醫(yī)師臨床思維的建立和知識(shí)技能的全面融會(huì)貫通。

2.1 夯實(shí)基礎(chǔ)階段

2.1.1 入科崗前培訓(xùn) 新入科人員的教育從崗前培訓(xùn)開(kāi)始，每次崗前培訓(xùn)安排半天時(shí)間，一般由科室?guī)Ы堂貢?shū)負(fù)責(zé)。先從參觀科室開(kāi)始，讓每位新入科的人員對(duì)科室環(huán)境有個(gè)認(rèn)識(shí)。接著進(jìn)行入科安全和操作注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)，比如針灸針、埋線(xiàn)針等操作完后的處置；火罐的放置和消毒；75%和95%酒精棉球的區(qū)別；電針機(jī)的使用常識(shí)；紅外線(xiàn)燈使用注意；以及科室制度和值班紀(jì)律等等事項(xiàng)。這些看似很瑣碎的教育，恰恰是剛上臨床的人員容易忽視或沒(méi)有注意到的地方。重視入科崗前培訓(xùn)，一方面可以消除入科人員對(duì)科室的陌生感，另一方面可以提醒他們臨床注意的小細(xì)節(jié)，以免一動(dòng)手就犯錯(cuò)帶來(lái)挫敗感和心理壓力，幫助他們更快地融入臨床環(huán)境。

2.1.2 常規(guī)小課學(xué)習(xí) 科室每周安排小課學(xué)習(xí)，面向所有規(guī)培醫(yī)師和低年資的住院醫(yī)師。授課內(nèi)容主要是常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，以及針灸各種療法（如火針、浮針、埋線(xiàn)療法、穴位注射、穴位貼敷、耳針、梅花針、刺絡(luò)拔罐等）的操作。小課學(xué)習(xí)的定位是授課內(nèi)容是基本和基礎(chǔ)的，對(duì)疾病和療法的深入度不作要求。其目的是讓學(xué)習(xí)者對(duì)科室收治的疾病和針灸操作有基本的認(rèn)識(shí)，能獨(dú)立完成基本的操作。

2.2 提高突破階段

2.2.1 系統(tǒng)模塊教學(xué) 模塊教學(xué)以科室優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病為模塊，每種疾病為一個(gè)模塊進(jìn)行深度學(xué)習(xí)，要求從理論到實(shí)操全掌握。這個(gè)由每組的帶教老師主導(dǎo)完成。先選定一個(gè)模塊，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，要求學(xué)生課前分組學(xué)習(xí)，提出問(wèn)題清單。接著由老師針對(duì)問(wèn)題清單對(duì)疾病進(jìn)行有重點(diǎn)的深入講解，充分利用文字、圖像、動(dòng)畫(huà)、視頻、音頻等來(lái)展現(xiàn)疾病的特點(diǎn)和診治的要點(diǎn)，使學(xué)生能更直觀地看到疾病的表現(xiàn)及其治療效果。教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)學(xué)生的互動(dòng)性，參與性。理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，選擇新入院診斷為該疾病的患者，分組進(jìn)行實(shí)操。從問(wèn)診開(kāi)始，到體格檢查、出具醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑中的針灸處方（在小組成員身上進(jìn)行針灸操作），整個(gè)流程由小組其中一人主導(dǎo)進(jìn)行，其它成員可進(jìn)行補(bǔ)充，集體完成。帶教老師最后對(duì)所有小組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)這樣“一條龍”下來(lái)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)操，讓規(guī)培醫(yī)師脫離“紙上談兵終覺(jué)淺”，有動(dòng)手動(dòng)腦的機(jī)會(huì)，真正掌握該疾病的診治過(guò)程。

2.2.2 規(guī)范跟值跟診 跟值、跟診是一個(gè)最好的貼身學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，能面對(duì)面看到以及參與老師對(duì)新收病人的整個(gè)處理過(guò)程?？剖覍?duì)所有規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行排班，強(qiáng)調(diào)跟值、跟診紀(jì)律，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下參與臨床診治工作。帶教老師要采取“放手不放眼”的認(rèn)真態(tài)度，與患者做好溝通解釋工作。每天跟隨帶教老師進(jìn)行臨床觀摩，學(xué)習(xí)針灸科常見(jiàn)疾病的診治，學(xué)習(xí)如何與病人進(jìn)行溝通。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)夯實(shí)基礎(chǔ)階段和提高突破階段的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，由淺入深，由易到難，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師一步步成長(zhǎng)。我們的規(guī)培目標(biāo)是規(guī)陪期結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)師能獨(dú)立完成一線(xiàn)工作、能靈活處理臨床常見(jiàn)病，成為一名真正的臨床醫(yī)師。從多年的帶教觀察看，這種多維度的帶教模式確實(shí)取得了不錯(cuò)的效果。和傳統(tǒng)帶教老師唱主角，學(xué)生覺(jué)得枯燥乏味參與度低相比，多維度的帶教模式下，規(guī)培醫(yī)師的動(dòng)手機(jī)會(huì)多，參與積極性高，提高突破階段的“一條龍”培訓(xùn)更是能培養(yǎng)醫(yī)師全面的臨床能力。從用人單位反饋的信息，我們科室培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師在崗位競(jìng)聘時(shí)，專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)更扎實(shí)，技能操作更熟練，臨床思維更好，一到崗能馬上上手，勝任一線(xiàn)值班工作。這是對(duì)我們帶教成績(jī)的最大認(rèn)可。