周傳龍 方劍喬 陳利芳 張全愛 韓德雄 高 宏 馬睿杰

（1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科，浙江 杭州 310005；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院針灸教研室，浙江 杭州 310053；3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

高校課程如何授課是高校師生公認(rèn)的影響教學(xué)質(zhì)量的重要因素之一，因此教學(xué)方法的改革與運(yùn)用是恒古不變的話題。中醫(yī)學(xué)教育具有其固有的特殊性，而針灸治療學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)等，運(yùn)用針灸方法進(jìn)行指導(dǎo)治療疾病的一門學(xué)科。其在中醫(yī)院校針灸推拿學(xué)專業(yè)中是必修的一門課程。由于這門課程的特殊性，在針灸治療學(xué)教學(xué)過程中也確實(shí)存在一些問題[1]，如學(xué)生們自主學(xué)習(xí)能力差，被動(dòng)地接受知識(shí)，進(jìn)行應(yīng)試突擊學(xué)習(xí)，從而導(dǎo)致學(xué)生只會(huì)考試不會(huì)治??；同時(shí)也導(dǎo)致學(xué)生漠視學(xué)科發(fā)展的前沿信息，思維局限于書本知識(shí)，科研思路狹隘等問題，因此嚴(yán)重影響了以后進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)生、研究生和基地規(guī)培醫(yī)生的臨床專業(yè)思維。筆者在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)一些問題更加突出，經(jīng)過分析與思考，有些問題的產(chǎn)生與課堂教學(xué)模式、教材的編排等多方面的原因息息相關(guān)，因此筆者對(duì)于針灸治療學(xué)的教學(xué)工作結(jié)合在臨床帶教過程中的經(jīng)歷進(jìn)行總結(jié)，就如何提高學(xué)生臨床專業(yè)思維進(jìn)行教學(xué)探討如下。

1 疾病診治認(rèn)識(shí)碎片化

本課程中涉及疾病眾多，分為疼痛性疾病、內(nèi)外婦兒、中醫(yī)外科、中醫(yī)骨科、五官科、急癥等病癥，共有疾病100余種，也影響了在校醫(yī)學(xué)生對(duì)于整個(gè)系統(tǒng)的疾病進(jìn)行整體的認(rèn)識(shí)，況且由于課時(shí)限制，也不可能每種疾病均進(jìn)行授課。因此如部分疾病同一系統(tǒng)、發(fā)病部位相近，其理論指導(dǎo)取穴亦相近，教學(xué)中均可進(jìn)行歸納概括性總結(jié)，信息整合后部分概括性授課。如消化系統(tǒng)中胃痛-腹痛，泄瀉-便秘等；再如五官科疾病中眼疾，因眼與手足三陽經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)都有直接聯(lián)系，手足三陽之經(jīng)筋分布于眼及眼周圍；督脈、任脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈起止、循行路徑與眼有關(guān)，因此對(duì)于眼疾的辨經(jīng)取穴均可遵循相關(guān)理論，結(jié)合其獨(dú)特的五輪八廓理論自成體系?？傮w理論介紹后再進(jìn)行疾病的授課，由于接受本課程學(xué)生為高年級(jí)中醫(yī)學(xué)生，講授總體理論后均有一定自主學(xué)習(xí)的能力，因此對(duì)于一些個(gè)案無需贅述。另外包括我校在內(nèi)的多所中醫(yī)院校針推專業(yè)未開展中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)等課程，而教學(xué)中也涉及相關(guān)學(xué)科多種疾病，因此對(duì)于上述問題，我們?cè)诮虒W(xué)過程中借鑒董國娟等[2]推薦方法并加以改進(jìn)適當(dāng)整合，將各類疾病分系統(tǒng)、學(xué)科的發(fā)病規(guī)律進(jìn)行總體介紹，并且重點(diǎn)穿插辨臟腑、辨經(jīng)絡(luò)的治療特色，以及經(jīng)典及現(xiàn)代文獻(xiàn)中如何利用針灸不同療法、刺法進(jìn)行概述，然后在講授某個(gè)疾病時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行治療特色的宣講，如此授課可以開闊同學(xué)的臨床理論的視野，在臨床中如有課本未見疾病可舉一反三進(jìn)行初診，對(duì)于以后提高臨床專業(yè)水平將會(huì)有很大幫助。

2 疾病認(rèn)識(shí)靜態(tài)化

在本課程授課過程中，發(fā)現(xiàn)部分疾病在疾病診斷及描述中只描述疾病典型癥狀，對(duì)于目前臨床結(jié)合較少，如消渴、震顫麻痹等，授課須結(jié)合臨床疾病發(fā)展。以震顫麻痹為例，書中癥狀描述如靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等，在臨床中確實(shí)存在，但是臨床中發(fā)病初期出現(xiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀同樣很多，并且多為針灸治療優(yōu)勢(shì)病種，如睡眠障礙[3-4]、便秘[5]、疼痛[6]等，特別是疼痛性疾患，可分為多種[7]，如骨骼肌疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛、根性疼痛、靜坐不能或坐臥不安導(dǎo)致的疼痛、中樞性疼痛等，這些非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)在震顫麻痹早期，因?yàn)槠浒l(fā)病的隱蔽性，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)誤診的幾率增大，結(jié)合多病種可能出現(xiàn)的誤診治療進(jìn)行反向授課，更能激發(fā)學(xué)生聽課的興趣和積極性，也有助于學(xué)生對(duì)臨床思路的擴(kuò)展。

3 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)趨于偏向化

多表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱，授課可采取中西結(jié)合教學(xué)構(gòu)建模式。多學(xué)科疾病可用針灸治療是《針灸治療學(xué)》的特色，諸如中醫(yī)外科、婦科疾患等。但目前中醫(yī)婦科臨床[8]已基本實(shí)現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)互參的診療體系，而教材還不能恰當(dāng)?shù)貙?shí)現(xiàn)這方面的互接，明顯存在與臨床脫節(jié)的問題，在《針灸治療學(xué)》婦兒科一章中反應(yīng)更為突出。如痛經(jīng)一節(jié)，在針灸臨床中，針灸是作為治療痛經(jīng)的一種非常有效的治療方法，但是臨床中可能存在非常相似且嚴(yán)重的鑒別診斷諸如異位妊娠、先兆流產(chǎn)和卵囊蒂扭轉(zhuǎn)等急性發(fā)作的疾患。為減少未來學(xué)生諸如此類臨床的誤診現(xiàn)象，需要中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式的構(gòu)建，例如適當(dāng)穿插案例教學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)檢查、特殊檢查及意義等。

4 自主學(xué)習(xí)方法單一化

采取教研結(jié)合，綜合疾病表現(xiàn)拓展教學(xué)，開設(shè)針灸治療學(xué)課程的學(xué)生基本已經(jīng)大四或者說將要進(jìn)入臨床的前期階段，遇到臨床問題多采取溫習(xí)教科書，但課本中不能完全解決這些準(zhǔn)臨床醫(yī)生的全部臨床問題。怎樣為他們進(jìn)入臨床做一個(gè)銜接？教學(xué)、科研和社會(huì)服務(wù)是大學(xué)主要的三個(gè)功能，教學(xué)與科研如何結(jié)合？筆者認(rèn)為授課時(shí)除了課本教授，還應(yīng)適當(dāng)介紹臨床進(jìn)展，如中風(fēng)病在臨床中病情復(fù)雜，大多夾雜部分并發(fā)癥諸如中風(fēng)后抑郁、中風(fēng)后失語、中風(fēng)后肩手綜合征、中風(fēng)后便秘和繼發(fā)性癲癇等[9]，如何進(jìn)行針灸治療以及以后有可能如何治療，授之以魚更應(yīng)授之以漁，穿插教授學(xué)生臨床研究的一些方法，如通過授課培養(yǎng)臨床拓展的思維模式、鼓勵(lì)學(xué)生通過多渠道查閱資料進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂的授課和對(duì)感興趣的疾病進(jìn)行文獻(xiàn)綜述的書寫等方法。

5 疾病診治及針灸療法了解模糊化

主要表現(xiàn)為在臨床過程中一些疾病或者療法大致有印象，但是不了解，筆者認(rèn)為一般結(jié)合臨床直觀教學(xué)法授課，針灸治療學(xué)涉及疾病眾多，包括多系統(tǒng)、多學(xué)科疾病，對(duì)于疾病及治療的介紹，如何使學(xué)生初次接觸時(shí)對(duì)疾病有更深刻的印象，直觀教學(xué)法是不可缺少的一種方法。人們認(rèn)識(shí)事物，了解事物的本質(zhì)，獲得系統(tǒng)的知識(shí)都是從觀察開始的。因此我們?cè)诮虒W(xué)過程中對(duì)于疾病可以直觀展示的諸如上文中提到震顫麻痹早期產(chǎn)生非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及后期典型癥狀的表現(xiàn)、蛇串瘡發(fā)作在特殊部位的診斷、隱疹諸類皮膚病發(fā)病的病理變化等，或者臨床中一些特殊療法如鋪棉灸法、蜂針療法的運(yùn)用等，可采取肢體語言、幻燈圖片或視頻等方法進(jìn)行演示或示范，更能提高學(xué)生對(duì)疾病的興趣和激發(fā)他們的求知欲望進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。

6 病案分析推理簡(jiǎn)單化

從針灸治療學(xué)課程中可以看出，針灸治療疾病種類繁多，導(dǎo)致臨床疾病的復(fù)雜性，筆者在臨床帶教基地規(guī)培生、實(shí)習(xí)生過程中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)臨床常見病有一定的熟悉程度，但是認(rèn)識(shí)較簡(jiǎn)單；同時(shí)許多疾病診斷在針灸臨床就診時(shí)已明確，遇到未診斷明確的疾病幾率較小，養(yǎng)成對(duì)疾病認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)單的習(xí)慣；或者習(xí)慣的中醫(yī)對(duì)證治療思路，對(duì)于稍微復(fù)雜疾病則不求甚解等原因，筆者認(rèn)為需要在學(xué)生的啟蒙階段灌輸臨床診治疾病的復(fù)雜性，加強(qiáng)學(xué)生在針灸治療學(xué)中強(qiáng)調(diào)的辨病-辨證-辨臟腑-辨經(jīng)絡(luò)診治疾病的思維，教學(xué)中可采取CBL（Case-Based Learning） -PBL （Problem-Based Learning）結(jié)合教學(xué)法，CBL教學(xué)與PBL教學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要教學(xué)方法，特別是PBL教學(xué)法[10]，截止1991年，美國近70%的醫(yī)學(xué)院已采用PBL教學(xué)模式，說明在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中PBL教學(xué)法的重要性，中醫(yī)教學(xué)同樣應(yīng)引入他們的思維模式，筆者常結(jié)合臨床可能出現(xiàn)誤診病歷進(jìn)行設(shè)計(jì)，例如由初診時(shí)的脅痛，設(shè)計(jì)病歷帶狀皰疹？-肋間神經(jīng)痛-骨質(zhì)疏松-腫瘤順序步步深入，病案做引入，問題做導(dǎo)向，讓學(xué)生提前查詢資料進(jìn)行診斷及治療的討論，主要用于提高對(duì)醫(yī)學(xué)探索的興趣以及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思路。

誠然，教學(xué)方法不是單一的，如教研結(jié)合及CBLPBL結(jié)合教學(xué)法中經(jīng)常結(jié)合最近興起的RBL（Resources-Based Learning） 教學(xué)模式，這種模式也是經(jīng)濟(jì)時(shí)代全球高等教育在信息化、網(wǎng)絡(luò)化背景下的最新發(fā)展，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源的大勢(shì)所趨；或者結(jié)合TBL（Team-Based Learning）進(jìn)行學(xué)習(xí)；針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度甚至需要結(jié)合思政教育進(jìn)行授課等。而筆者在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)諸如上述問題，在前期課堂教學(xué)過程中做到防患于未然尚屬于摸索階段，由于得到已進(jìn)入實(shí)習(xí)或規(guī)培階段的醫(yī)學(xué)生一定的認(rèn)可，因此對(duì)于筆者思考的教學(xué)方式的實(shí)施與各位同道學(xué)習(xí)共勉。針灸治療學(xué)是一門針灸理論與臨床之間的有效銜接的課程，它將前期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)課程（中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)等）綜合運(yùn)用于臨床，其教學(xué)效果直接影響到學(xué)生以后在臨床解決實(shí)際問題的思維，因此如何提高針灸治療學(xué)教學(xué)也是我們切實(shí)需要思考與解決的問題，只有不斷總結(jié)、探索才能逐漸形成效果明顯的教學(xué)體系，從而促進(jìn)針灸學(xué)科的發(fā)展。