王彥華 郭迎樹 任獻青馮 剛

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000）

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為華夏民族的文化寶藏之一，在浩瀚的歷史長河中，持續(xù)重視對中醫(yī)后輩人才的培養(yǎng)。從私授的師承教育，到官方的“太醫(yī)署”[1]，培養(yǎng)出了一代又一代的中醫(yī)大師，為中華民族的健康繁衍生息做出了重大貢獻，也為中醫(yī)文化的傳承和發(fā)揚做出了不可磨滅的功績。

隨著時代的進步，現(xiàn)有的中醫(yī)人才卻逐漸匱乏，一方面因為高速發(fā)展的現(xiàn)代科技使中國傳統(tǒng)文化的發(fā)展受到了巨大的沖擊，造成了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后，另一方面與目前中醫(yī)人才培養(yǎng)模式存在缺陷有關(guān)。目前公認(rèn)的問題在于：①中醫(yī)理論發(fā)展緩慢[2]，中醫(yī)理論鮮有創(chuàng)新；②中醫(yī)院校在培養(yǎng)中醫(yī)人才時培養(yǎng)方案存在先天不足，西醫(yī)比重較大，中醫(yī)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)要求下降，造成中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的學(xué)子們大多數(shù)不理解中醫(yī)的精髓，缺少中醫(yī)思維，不會用中醫(yī)藥方法解決臨床問題。這些問題從側(cè)面印證了中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展也要求相匹配的中醫(yī)人才。

2014年12月1日國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生計生委、教育部通過了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方法（試行）》等，目標(biāo)是為各級各類醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)合格的中醫(yī)住院醫(yī)師。通過培訓(xùn)，使其具有良好的職業(yè)道德，掌握扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識、臨床技能和必要的西醫(yī)知識與技術(shù)，能獨立承擔(dān)常見病、多發(fā)病及某些疑難危重病證的診療工作。但是由于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）方案出臺時間相對較晚，同時又是在西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的基礎(chǔ)上進行修訂，因此避免不了存在一些問題。有文獻[3]表明，在目前的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，存在的問題會導(dǎo)致規(guī)范化培訓(xùn)的效果受到影響。如何在規(guī)培與考核過程中凸顯中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的優(yōu)勢，是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點與難點[4]。筆者作為一名神經(jīng)內(nèi)科的中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師帶教主管，自接受規(guī)培帶教主管工作以來，參與了大量的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作，對中醫(yī)規(guī)培工作也有一定的認(rèn)識，同時也發(fā)現(xiàn)了規(guī)培工作的一些不足，現(xiàn)就中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題及如何解決進行嘗試性的探索。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培的基本內(nèi)容

目前承擔(dān)中醫(yī)規(guī)培的中醫(yī)院所實施的培訓(xùn)主要是以中醫(yī)內(nèi)科、外、婦、兒及急診科和醫(yī)技科室等學(xué)科作為基礎(chǔ)，并按照中醫(yī)規(guī)培的大綱進行培訓(xùn)。培訓(xùn)的對象目前主要分為地方單位新進的員工、國家基層定向醫(yī)師、在讀規(guī)培研究生和社會人員四大主要組成部分，學(xué)歷主要為本科及以上，基本目前是對參加規(guī)培人員進行全面系統(tǒng)性的臨床工作基本訓(xùn)練，保證中醫(yī)住院醫(yī)師能夠通過規(guī)范化培訓(xùn)的手段掌握到本專業(yè)的臨床技能以及強化理論知識。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)遵循中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的基本規(guī)律和特點，體現(xiàn)整體性、系統(tǒng)性和實踐性。培訓(xùn)應(yīng)以中醫(yī)臨床實際需要為出發(fā)點，立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能培訓(xùn)，重在中醫(yī)臨床思維能力和臨床技能的培養(yǎng)。中醫(yī)規(guī)培的核心內(nèi)容就是培養(yǎng)合格的中醫(yī)臨床人才。

2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培暴露出的部分問題及擬解決方法

2.1 規(guī)培醫(yī)師對規(guī)培的認(rèn)識不夠 參加規(guī)培后，對大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師意味著工作及生活壓力的倍增，尤其在目前政府醫(yī)療投入相對不足的情況下，相比于本單位上班與出外規(guī)培來說，在本單位上班在薪資方面受損最小，因此多數(shù)醫(yī)師寧愿選擇在本單位上班。由于國家政策所致，難免使規(guī)培學(xué)員產(chǎn)生心理抗拒，進而有可能影響規(guī)培培養(yǎng)質(zhì)量，乃至影響到將來的工作[5]。

對策：強化規(guī)培醫(yī)師對規(guī)培工作的認(rèn)識?？梢远嘟榻B國外實施成功的規(guī)培制度以及要求專業(yè)人士對政策解讀，同時力所能及的關(guān)注中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師的工作與生活，爭取使大部分規(guī)培醫(yī)師了解并懂得開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性，同時應(yīng)該實施有特色的中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而不是一味生搬硬套西醫(yī)規(guī)培模式。當(dāng)大部分規(guī)培人員認(rèn)識到通過規(guī)培可以真正掌握臨床基本技能、滿足臨床需求，而不是單純?nèi)〉觅Y格證時，自然會有積極性參與進來，提高規(guī)培的核心質(zhì)量[6]。

2.2 部分規(guī)培基地基礎(chǔ)設(shè)施不足 考核制度不健全 由于政策的實施缺少必要的過渡時期，大量需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師急需規(guī)培基地，但由于短時間內(nèi)很難有合適的醫(yī)院完全達到規(guī)培基地的要求，這樣部分地區(qū)把“三級甲等中醫(yī)院”設(shè)定為“規(guī)培基地”[7]。這種方法盡管解決了規(guī)培基地不足的問題，但新的問題又出現(xiàn)，現(xiàn)實情況是省級長期擔(dān)任教學(xué)的三甲醫(yī)院與地方一些很少擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的三甲醫(yī)院，無論在教學(xué)水平、教學(xué)設(shè)備、師資力量、科研水平、考核制度等方面必然有所差距。其中重要的是考核制度，往往在實際的規(guī)范化培訓(xùn)操作中，考核與管理都會存在一些缺陷，規(guī)培學(xué)員的出科考試也相對簡單，不能真實反映規(guī)培醫(yī)師對輪轉(zhuǎn)科室特色技術(shù)的掌握程度[8]。這可能源于教學(xué)醫(yī)院相對繁忙的日常工作以及帶教及規(guī)培主管的認(rèn)識度不夠，而導(dǎo)致難以有太多的精力傾注在考核工作上。目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核評價主要包括輪轉(zhuǎn)考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等形式，相當(dāng)多的住院醫(yī)師在訓(xùn)練期間，未被臨床教師觀察其與患者溝通互動的實況。這樣不同基地所培訓(xùn)出來的學(xué)員往往在臨床等方面也會有所差距，這有悖于國家制定“規(guī)范化培訓(xùn)”政策的初衷。而有文獻證實，只有通過嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)的考核制度，才能提高中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師的臨床技能，提高其中醫(yī)臨床思維[9]。

對策：高標(biāo)準(zhǔn)篩選規(guī)培的醫(yī)院、完善教學(xué)設(shè)備，健全考核體系，強化各級部門責(zé)任心。中醫(yī)學(xué)的臨床實踐性很強，必然要求規(guī)培基地醫(yī)院以及教學(xué)設(shè)備和考核體系的完善。所謂“工欲善其事，必先利其器”，即首先在選擇規(guī)培醫(yī)院時，應(yīng)盡量選擇一些長期承擔(dān)教學(xué)任務(wù)且教學(xué)設(shè)備相對比較完善的醫(yī)院，應(yīng)該有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，同時可以和中醫(yī)院校相結(jié)合，實現(xiàn)資源的優(yōu)勢互補；其次制定出嚴(yán)格的管理制度，切實按照規(guī)范化培訓(xùn)的大綱制定出各專業(yè)規(guī)培的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對考核標(biāo)準(zhǔn)進行量化，嚴(yán)格的制定出規(guī)范化培訓(xùn)的考核標(biāo)準(zhǔn)以及考核體系，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。在對規(guī)培學(xué)員考核的同時，應(yīng)該有對帶教老師帶教能力的反饋和教學(xué)能力的考核，保證教學(xué)水平達到相關(guān)要求[10]?？刹捎脤⒁?guī)培醫(yī)師的薪酬與培訓(xùn)的最終考核結(jié)果進行掛鉤的模式。

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)配套制度不夠完善 盡管國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定了中醫(yī)規(guī)培基地應(yīng)具備的條件，但是由于現(xiàn)代的中醫(yī)醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)借鑒的是西醫(yī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，同時也借鑒了西醫(yī)通過職稱考試來進行的的模式。而通過職稱考試的方式無法對中醫(yī)醫(yī)師的臨床水平以及技能完成綜合考評，難以體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)師的臨床水平，僅能夠?qū)τ卺t(yī)師的科研能力以及論文能力進行分析[11]?？蒲心芰驼撐哪芰﹄m然對于醫(yī)師來說比較重要，但往往有政策性誘導(dǎo)的弊端，導(dǎo)致許多住院醫(yī)師把精力放在科研、論文等相關(guān)工作中去，造成專業(yè)技能和診療水平與科研論文水平不完全相符的狀況。這種模式造成了中醫(yī)規(guī)培先天的部分不足，如果沒有后天的補充和修正，則會影響到中醫(yī)規(guī)培的效果。

另一個相關(guān)的配套制度就是薪資匹配制度以及進一步申請學(xué)位的問題，這個是目前規(guī)培制度所最應(yīng)該關(guān)注的，醫(yī)學(xué)這個專業(yè)的學(xué)時長、學(xué)歷要求高、經(jīng)濟回報慢等特點往往導(dǎo)致諸多的青年中醫(yī)師在沉重的學(xué)業(yè)與家庭負(fù)擔(dān)雙重壓力下艱難前行[12]。種種配套制度的不完善，使得這個規(guī)培工作的實施在一定程度上造成中醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)規(guī)培的抵觸心理。

對策：規(guī)范規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)配套制度。健全的配套制度能對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起到保駕護航的作用，同時對于醫(yī)師的實際操作水平等進行評價，一方面提高住院醫(yī)師的操作水平，另一方面避免住院醫(yī)師單純重視自己的理論水平情況的出現(xiàn)[13]。健全的薪資匹配制度既能緩解中醫(yī)住院醫(yī)師最現(xiàn)實的經(jīng)濟壓力、提高其參與規(guī)培的積極性，又可以作為一種獎懲措施督促住院醫(yī)師的臨床工作。

此外需要強化各級部門的責(zé)任心，各級部門應(yīng)該看到，雖然參加規(guī)培的大多都是醫(yī)師，但絕大多數(shù)是剛走出校門或者在校學(xué)子，其社會獨立性相對較差，臨床工作中往往會存在溝通不暢、無法獨立完成一些比較復(fù)雜的操作等等問題，這就需要各個部門尤其是臨床帶教老師和直接主管領(lǐng)導(dǎo)針對相關(guān)問題，及時查漏補缺，鍛煉規(guī)培醫(yī)師的獨立性，提高動手能力，熟練溝通技巧，同時避免規(guī)培醫(yī)師重復(fù)大量無意義工作，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師輕視培訓(xùn)的情況。更不應(yīng)把規(guī)培學(xué)員看成“廉價的勞動力”，而忽略了規(guī)培學(xué)員的成長。

3 結(jié)語

中醫(yī)醫(yī)師的綜合培養(yǎng)由在校醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育兩部分共同組成，前者是中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)的基礎(chǔ)，而后者則是中醫(yī)醫(yī)師臨床能力提高的關(guān)鍵。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則是畢業(yè)后繼續(xù)教育的主要形式之一，該項工作是一個長期而系統(tǒng)的工作，是培養(yǎng)合格中醫(yī)臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，更關(guān)系到我國中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和醫(yī)療體制改革的順利進行。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實施以來，盡管在實施過程中存在不足，暴露出了很多的問題，導(dǎo)致醫(yī)療界對該制度的評價也是毀譽參半，但我們應(yīng)該看到由于中醫(yī)規(guī)培制度的實施，能夠讓中醫(yī)住院醫(yī)師具備良好的專業(yè)素質(zhì)及職業(yè)道德，掌握到了更加扎實的中醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在這個過程中，除了提高中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師對規(guī)培制度的認(rèn)可外，還需要提高規(guī)培基地對規(guī)培醫(yī)師的重視以及嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，提高對考核的認(rèn)識，同時也需要各級部門的整體配合。在目前黨和政府越來越重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的形勢下，作為中醫(yī)藥教育事業(yè)重要組成部分的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作將會為中醫(yī)事業(yè)，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀、合格的人才。