王俊麗

（北京市友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院中醫(yī)科，北京 101200）

干燥綜合征（Sjogren Syndrome，SS)是一種累及全身外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要侵犯淚腺和唾液腺[1-2]。臨床上患者常表現(xiàn)為口干少津、舌咽干燥、眼干無淚澀癢或燒灼感、球結(jié)膜充血等諸多癥狀；大便干燥、陰道干澀等為主要臨床表現(xiàn)；重者可累及呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)，常伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病[3]。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇曰：“燥勝則干。”《素問·至真要大論》記載“歲陽明在泉，燥淫所勝，……甚則噓干面塵，身無膏澤。”較早描述了燥淫亢勝可導(dǎo)致咽干面焦，周體干燥無澤的臨床癥狀?！锻ㄋ讉摗匪疲骸扒锷畛鯖?，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕；若久晴無雨，秋陽似曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)濕為重?！毙蜗蟮孛枋隽嗽镉袥鲈铩卦镏畡e?！毒霸廊珪吩唬骸吧w燥勝則陰虛，陰虛則血少，此燥從陽化。若秋令太過，金氣勝而風(fēng)從之，……，或咽喉干燥，此燥為陰生。”劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》云：“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥?！薄夺t(yī)學(xué)入口》中記載燥則可分內(nèi)、外之燥，對(duì)燥邪病因進(jìn)行了更加詳細(xì)地分類。葉天士：“溫邪上受，燥亦自上傷，均是肺先受病?！傊?，上燥治氣，下燥治血。”明清以后，各家對(duì)燥病也有頗多論述與傳承，其中王肯堂指出：“在外則皮膚皴揭，在上則鼻咽焦干，在中則水流衰少而煩渴，在下則腸胃枯棝，津少不潤而便難，……在脈則細(xì)澀而微”。本病屬于中醫(yī)“燥證”“燥痹”范疇。蘇勵(lì)教授[3]認(rèn)為燥痹臨床辨證以陰虛內(nèi)熱為主，其主要病變臟腑可涉及肺、脾胃、肝腎。《素問·經(jīng)脈別論》篇曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明津液的代謝是通過胃的攝入、脾的運(yùn)化和傳輸、肺的宣散和肅降以及腎的蒸騰氣化，以三焦為通道而輸布于全身。

1 醫(yī)案

患者王某，女性，52歲，2012年12月18日初診。主訴：口干2年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者2年前無誘因出現(xiàn)口干、眼干，視物模糊，于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為干燥綜合征，予相關(guān)治療（具體不詳）后，癥狀改善不明顯。現(xiàn)癥見：口干，講話時(shí)間超過40秒則出現(xiàn)舌燥咽干而無法言語，飲水后稍能緩解，目干澀，淚水分泌少，鼻腔干燥，乏力，納差，眠尚可，二便調(diào)。舌紅絳，舌體干裂，無苔，脈沉細(xì)。既往史：體健。診斷：中醫(yī)診斷：燥證-氣陰兩虛證；西醫(yī)診斷：干燥綜合征。治療上中藥治以滋陰潤燥，生津活血，在沙參麥冬湯合生脈散的基礎(chǔ)上加銀柴胡、丹參、川芎。中藥日1劑，分早中晚3次飯后溫服。腹針：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水分、雙氣穴、天樞、滑肉門、外陵、大巨、水道；體針：列缺、足三里、三陰交、太溪。平補(bǔ)平瀉，采用一次性針灸針（0.25×40）mm，日1次。經(jīng)治療10天（針灸1療程） 后，患者自覺癥狀減輕，可持續(xù)說話10余分鐘，口干癥狀緩解。第二療程，中藥在上方基礎(chǔ)上加炒麥芽以固護(hù)胃氣，20天后患者口干明顯好轉(zhuǎn)，可持續(xù)說話30分鐘以上，眼睛干澀、鼻腔干燥等癥狀消失。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 本病屬中醫(yī)“燥證”“燥痹”范疇，引起燥證的原因[4]，《臨證指南醫(yī)案·燥》篇云：“燥為干涸不通之疾，內(nèi)傷外感宜分”；明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·雜病提綱》篇云：“燥分內(nèi)外。外因：時(shí)值陽明燥令……，內(nèi)因：七情火燥。”結(jié)合其病史、癥狀、體征及舌脈象，考慮患者年過五旬，天癸已竭，五臟漸虛，陰津不足，虛火上炎所致。結(jié)合其舌紅絳，舌體干裂，無苔，脈沉細(xì)，考慮為氣陰兩虛證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，這段話概括了津液的生成、輸布、排泄，說明津液的代謝是通過胃的攝入、脾的運(yùn)化和傳輸、肺的宣散和肅降以及腎的蒸騰氣化，以三焦為通道而輸布于全身。

現(xiàn)代研究中董老[5]認(rèn)為“燥痹”的中醫(yī)病因病機(jī)可概括為燥毒為害、陰虛津虧、水津失布、虛勞致燥。治療上強(qiáng)調(diào)滋陰潤燥為主、區(qū)分虛實(shí)病邪；行氣在先，解毒潤燥散結(jié)；祛濕補(bǔ)虛、顧護(hù)中焦；潤燥祛風(fēng)、養(yǎng)血涼血；重視“情志致痹、郁而燥甚”。游雅琪等[6]認(rèn)為干燥綜合征病理機(jī)制多與肝、脾、腎三臟陰陽失調(diào)有關(guān)，病理關(guān)鍵為陰虛燥熱，輕則肺胃陰傷，重則肝腎陰虛。近年來，各代醫(yī)家從臟腑辨證、三焦辨證、氣陰燥瘀辨證等不同方面進(jìn)行論治，治療大法多遵循滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰潤燥、養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)等，并提倡針灸、理療等綜合治療。劉溦溦等[7]提出干燥綜合征多以陰虛津虧為本，燥熱瘀毒為標(biāo)。馬武開等[8]對(duì)1991年1月—2011年6月中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、維普中國科技期刊全數(shù)文據(jù)庫 (VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫收集的中醫(yī)辨證分型治療干燥綜合征的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，篩選出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行證候分布研究。研究提示16篇文獻(xiàn)共1 316例，虛證671例 (占50.99%)，實(shí)證215例 (占16.34%)，虛實(shí)夾雜430例 (占32.67%)。共有證候類型32種，出現(xiàn)頻次最高的是氣陰兩虛證，11次(68.75%)；其次是津虧血瘀7次 (43.75%)、肝腎陰虛6次(37.50%)、陰虛內(nèi)熱4次 (25.00%)。按病例數(shù)排列，氣陰兩虛證244例 (18.54%)，津虧血瘀證200例 (15.20%)、陰虛津虧125例 (9.50%)。得出結(jié)論干燥綜合征的證候分布特點(diǎn)以陰虛和陰虛夾實(shí)為主，陰虛是主要證候類型，瘀血是其發(fā)病中的一個(gè)主要因素，陰虛 (津虧)血瘀可能是干燥綜合征發(fā)病的根本。

中醫(yī)辨證施治可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及各臟腑間的功能，中醫(yī)針灸治療取穴方便、靈活，且無不良反應(yīng)，能顯著改善干燥綜合征的臨床癥狀。金實(shí)教授[9]認(rèn)為干燥綜合征主要以陰虛絡(luò)滯、肺失宣降為病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)從絡(luò)論治，以滋陰通絡(luò)、宣肺布津?yàn)橹蝿t。梁紅等[10]研究表明中醫(yī)藥治療干燥綜合征效果肯定且副作用少，能有效緩解患者臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)及改善生活質(zhì)量。其中包括辨證論治（臟腑辨證、三焦辨證、分型論治）、經(jīng)典方（如六味地黃丸、竹葉石膏湯、生脈飲、一貫煎等）、專方專藥、膏方治療及針灸治療，針刺治療一方面可疏通氣血經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血津液貫通，從而達(dá)到通絡(luò)行津、活血潤燥的目的；另一方面可選擇性激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)具有良性、整體性、雙向性等多重優(yōu)點(diǎn)；且臨床運(yùn)用簡便易施、經(jīng)濟(jì)安全。李永峰教授[11]采用針刺取穴三陰交、合谷、津復(fù)，配合口腔刺血治療口腔干燥綜合征，治療后患者口干癥狀明顯改善，且具有效果好、操作簡便、治療耗時(shí)少、副作用少及簡便效廉等優(yōu)點(diǎn)。李奔等[12]對(duì)60例無內(nèi)臟累及原發(fā)性干燥綜合征患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中針?biāo)幗Y(jié)合治療組30例，西藥對(duì)照組30例，針?biāo)幗Y(jié)合治療組所有患者采用針灸和解毒通絡(luò)生津方中藥內(nèi)服治療，西藥對(duì)照組選用羥基氯喹片每次0.1 g，每日2次口服治療。觀察患者的歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟干燥綜合征患者報(bào)告指數(shù) (ESSPRI)、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟干燥綜合征疾病活動(dòng)指數(shù) (ESSDAI)評(píng)分，唾液流率、Schirmer’s試驗(yàn)、血沉 (ESR)、C-反應(yīng)蛋白 (CRP)、血清免疫球蛋白及補(bǔ)體，治療過程中檢查不良反應(yīng)，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定總體臨床療效。結(jié)果提示治療組總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為60.00%，治療組優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)。治療組在ESSPRI評(píng)分、中醫(yī)證候積分、唾液流率、ESR改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組有顯著差異 (P＜0.05)。

分析該病例，本病病機(jī)概括而言涉及陰津和氣兩方面[12]。燥證必有陰津之損傷：一方面可有素體稟賦不足和年老元陰虧虛導(dǎo)致的陰津之不足、虧損，另一方面可有外感燥邪和虛火內(nèi)生而導(dǎo)致陰津耗傷。因“氣能行津”“氣能攝津”，故氣機(jī)不暢或耗損同樣可致津傷。氣機(jī)不暢 (或虛或滯)者固然不能攝津、布津，而因虛火上浮，“壯火食氣”而使氣耗損同樣可使津液的生成、分布和固攝受到阻礙。

2.2 治療

2.2.1 依病機(jī) 方藥處方 方中沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺胃之陰，天花粉生津止渴；胃土為肺臟之母，黨參益氣生津以補(bǔ)肺；五味子酸溫，生津止渴；銀柴胡清虛熱；丹參、川芎以增活血行氣之力，氣行則津行。

2.2.2 取穴處方

2.2.2.1 調(diào)任脈 通調(diào)水道（1）任脈-陰脈之海。任脈循行于胸腹正中，胸腹為陰，其脈氣與手足各陰經(jīng)相交會(huì)，為陰經(jīng)脈氣之所匯聚。足三陰脈、陰維脈、沖脈皆與任脈交會(huì)；手三陰經(jīng)雖然不直接和任脈相交，但是由于和足三陰相連，說明任脈對(duì)全身陰經(jīng)脈氣有總攬、總?cè)蔚淖饔?。故有“總?cè)沃T陰”和“陰脈之?！钡恼f法。

（2）任脈之溝通、蓄積和滲灌作用。作為奇經(jīng)八脈之一的任脈，具有溝通十二經(jīng)脈之間的聯(lián)系、蓄積和滲灌十二經(jīng)氣血的調(diào)節(jié)作用。若喻十二經(jīng)脈如江河，奇經(jīng)八脈則猶如湖泊。

（3）任脈與肺經(jīng)的聯(lián)系。肺臟的宣發(fā)、肅降在津液的輸布過程中起著至關(guān)重要的作用，任脈通過肺經(jīng)絡(luò)穴即八脈交會(huì)穴-列缺穴與之相連，與肺氣相通，從而起到開宣肺氣、調(diào)節(jié)上焦氣機(jī)之用。列缺既可以作為肺經(jīng)本部穴，又可作為任脈的遠(yuǎn)端取穴，從而使任脈藉肺的宣發(fā)和肅降功能以調(diào)三焦之氣，以達(dá)到養(yǎng)陰生津，調(diào)氣布津的作用。

2.2.2.2 中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水分、雙氣穴 雙氣穴為關(guān)元穴旁開0.5寸，任脈五穴與其相配以調(diào)補(bǔ)五臟，更增養(yǎng)陰生津之力。

2.2.2.3 天樞、滑肉門、外陵、大巨、水道 為足陽明胃經(jīng)在腹部的經(jīng)穴，胃為水谷之海，氣血生化之源。在腹針特效穴中，雙滑肉門穴與雙外陵穴相配，可調(diào)經(jīng)絡(luò)、行氣血。

2.2.2.4 足三里、三陰交 足三里為胃經(jīng)合穴，三陰交為脾經(jīng)穴，為脾胃氣血匯聚之處，與任脈的作用相配合，可益氣養(yǎng)陰，可起到補(bǔ)氣健脾、生津布津的作用。

2.2.2.5 太溪 為腎經(jīng)原穴、輸穴，與任脈相合，可增行津布津之力。

本病在治療過程中，以針刺配合中藥，雙管齊下，共奏養(yǎng)陰生津、增液行津之效。西醫(yī)治療干燥綜合征主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染，但不良反應(yīng)多且療效不肯定。中醫(yī)藥治療干燥綜合征從病因病機(jī)、辨證論治、針灸治療、實(shí)驗(yàn)研究等方面都有了一定的進(jìn)展，中醫(yī)辨證論治可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及各臟腑間的功能，中醫(yī)針灸治療取穴方便、靈活，能顯著改善干燥綜合征的臨床癥狀。不足在于目前缺乏大數(shù)據(jù)、大樣本量的臨床試驗(yàn)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，希望在未來工作中能夠設(shè)計(jì)出大樣本的臨床試驗(yàn)研究，更好地指導(dǎo)臨床，服務(wù)于臨床。