徐仁才

（江西省弋陽縣中醫(yī)院，江西 上饒 334400）

0 引言

急性膽囊炎屬常見肝膽疾病之一，通常是因?yàn)榧?xì)菌性感染、化學(xué)性刺激所導(dǎo)致的一系列膽囊急性炎性病變[1]。手術(shù)是臨床治療此病的首選方法，開腹手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，創(chuàng)傷較大，且遠(yuǎn)期療效不明顯。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC）已被應(yīng)用于急性膽囊炎治療中，效果明顯[2]。為此，本次研究回顧性分析2016年1月～2018年6月本院收治的急性膽囊炎患者60例的臨床資料，旨在探討LC手術(shù)療效與安全性，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象中男26例，女34例；年齡29～78歲，平均為（46.7±10.2）歲；除16例為急性非結(jié)石性膽囊炎外，其余44例均為急性結(jié)石性膽囊炎；發(fā)病到就診平均時(shí)間為（2.9±1.5）h。全部患者均符合急性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴Murphy征陽性，并由超聲、腹部X平片診斷后確診。排除膽囊積液并合并全身中毒癥狀者、膽囊穿孔或壞疽者、凝血功能障礙者、門靜脈高壓者、哺乳期或孕期女性患者，對(duì)手術(shù)不耐受者。本次研究均與患者簽訂知情同意書，并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

全部患者均行LC術(shù)治療，全麻，取頭高腳低仰臥位，將氣腹壓力保持在11～12mmHg左右（1mmHg=0.133kPa），采用三孔法或四孔法。首先，探查腹腔，觀察膽囊炎癥及粘連狀況，并檢查是否伴有其它臟器疾病。然后，緊貼膽囊將周圍粘連組織進(jìn)行鈍性分離，注意操作要輕柔，以防誤傷[3]。對(duì)膽囊張力偏高者，應(yīng)先給予穿刺減壓，方便抓持。貼近壺腹部時(shí)借助吸引器邊推邊吸鈍性分離Calot三角，注意仔細(xì)辨別膽囊管與膽囊動(dòng)脈，然后施夾后切斷。遇到膽囊管較為粗短的，不可隨意施夾與切斷，而應(yīng)仔細(xì)辨別膽囊管與膽總管、肝總管之間的關(guān)系，待確定后才能將膽囊管夾閉[4]。利用絲線結(jié)扎再借助鈦夾或可吸收夾對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉處理。將膽囊切除后取出，對(duì)出血部分電凝止血，并沖洗腹腔，檢查解剖關(guān)系，待確定沒有出血與膽漏問題后，放置引流管，手術(shù)結(jié)束[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均很順利，3例中途轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間在50～132min，平均為（105.2±30.6）min，術(shù)中出血量為10～255mL，平均為（188±79）mL，術(shù)后住院時(shí)間為（7.2±1.6）d。術(shù)后并發(fā)癥7例，包括3例切口感染，2例肺部感染，2例膽漏，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%。經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均得到有效控制，全部患者均痊愈出院。

3 討論

作為膽道系統(tǒng)的一種常見急性疾病，急性膽囊炎在近年來的發(fā)病率呈上升趨勢，此病具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、炎癥不易局限等特點(diǎn)，極大威脅到患者的生命安全[6]。曾經(jīng)此病被列為LC的禁忌證，然而隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，如今大部分急性膽囊炎均可采用LC治療[7]。LC術(shù)具有手術(shù)視野開闊、微創(chuàng)、對(duì)周邊組織損傷小，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但是選擇LC術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以盡量防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。有研究認(rèn)為急性膽囊炎患者行LC手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后48h內(nèi)，最好不要超出72h，隨著時(shí)間的延長將極大增加中轉(zhuǎn)開腹率與再手術(shù)率，延長住院時(shí)間[9]。通過長期的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間并不是判斷適應(yīng)證的唯一關(guān)鍵因素，而應(yīng)將局部的病理與解剖狀況，術(shù)者操作技術(shù)高低等作為手術(shù)成敗的關(guān)鍵影響因素[10]。在手術(shù)過程中必須嚴(yán)格遵循“辨、切、辨”的原則，從容操作，避免情緒急躁。膽囊三角粘連是引起LC術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。因此，術(shù)者必須仔細(xì)分離解剖Calots三角區(qū)，這是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。為防止引起肝外膽管損傷，應(yīng)仔細(xì)辨別清楚肝外膽管。同時(shí)，要小心解剖并準(zhǔn)確辨別肝總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈，特別要仔細(xì)辨別膽總管與肝總管的延續(xù)部分與膽囊管的匯合部位[11]。在解剖過程中注意不能過度剝離肝總管周圍，避免造成局部管壁血運(yùn)障礙，從而造成管壁壞死，引起膽漏。

總之，本次研究顯示，60例行LC急性膽囊炎患者手術(shù)都較為成功，手術(shù)效果明顯，并發(fā)癥少。這說明急性膽囊炎行LC術(shù)是切實(shí)可行的，但必須把握好手術(shù)適應(yīng)證，并在術(shù)中仔細(xì)操作，確保手術(shù)成功率。