金娜

（內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Cathete, PICC）是目前腫瘤患者化療首選的給藥方式，其頭端位于上腔靜脈，可避免長期輸注化療藥物和高濃度藥物引起的靜脈炎，同時避免藥物外滲，留置時間可長達一年，在腫瘤內(nèi)科廣泛應用[1]。而在計劃之外拔管指病人計劃的治療時間還沒有到，但因為各種各樣的因素而致使的導管不可以再沿續(xù)利用，因此在計劃外提前撤除的情況[2]。PICC導管的脫離不僅將會嚴重影響導管的日常利用，而且還會致使發(fā)生非正常拔管。而再一次置管，除了會加重病人的苦痛和經(jīng)濟壓力以外，還會導致極容易產(chǎn)生護患糾紛這類隱患問題。在2017年1月至2018年6月，本科室280名乳腺癌患者在使用PICC導管的過程中，產(chǎn)生了24例在計劃之外拔管的情況?，F(xiàn)本文通過對2017年1月至2018年6月出現(xiàn)非計劃拔管問題的24名患者進行回顧性研究，查詢并剖析與其有關的明顯將產(chǎn)生風險的要素，并提出有關的管理方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

挑選2017年1月至2018年6月在本院治療的280名運用PICC導管的乳腺癌病人，之中含24名非計劃拔管者；年齡分布在25～61歲，平均（41.68±5.59）歲；將病人的基礎臨床資料進行比較，分析得出其差別微小，P＞0.05，具有可比性。

1.2 置管方法

所用PICC管為美國BD公司所出產(chǎn)，型號為4f，這款PICC管長65cm。病人的患肢外展角度大約為90°，置管方法：（1）肘窩上四橫指置管：穿刺部位選擇在肘窩上3～10cm，取貴要靜脈或肱靜脈。置管前由操作熟練的護士進行評估，穿刺方法有以下3種：①血管可見或可觸摸到的彈性良好的血管，可選擇按常規(guī)盲穿法行上臂PICC置入。②微插管鞘技術(shù)（MST）是利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管或穿刺針送入導絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術(shù)刀稍微擴張皮膚，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導絲送入后同時拔出導絲，留下插管鞘，通過插管鞘置入PICC到預測量的長度。血管可見或可觸摸到，但血管較細，傳統(tǒng)盲穿法存在困難，可嘗試此置管方法行上臂PICC置入。③超聲導引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入。（2）傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指的方法：穿刺部位選擇在肘窩及肘下2cm，取肘正中靜脈或貴要靜脈，按常規(guī)進行PICC。

1.3 觀察指標

觀察常規(guī)拔管、計劃之外拔管各自出現(xiàn)的概率。思考致使病人PICC在計劃之外拔管的緣由，和在計劃之外拔管是否跟病人的年紀、置管于肘窩下、藥物濃度過高、留置導管時間過長等因素存在某種關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計學軟件（SPSS 24.0）對所獲得的數(shù)據(jù)進行研究分析，運用百分比（%）顯示計數(shù)資料，應用χ2檢驗，運用（±s）表示計量數(shù)據(jù)，進行t檢驗，P＜0.05表明其差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）以下是PICC導管患者發(fā)生在計劃之外拔管原因的數(shù)據(jù)：其中導管發(fā)生堵塞的患者有7名，概率為29.1%；發(fā)生導管感染的患者有5名，概率為20.8%。產(chǎn)生血栓的患者有3名，概率為12.5%；發(fā)生導管脫落的患者有3名，概率為12.5%；患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者有2名，概率為8.3%；其他4名病人的概率為16.7%。

（2）以下為PICC導管患者發(fā)生在計劃之外的具風險的拔管因素數(shù)據(jù)：指標在60歲以上、60歲以下分別為14例、10例；肘窩上四橫指置管法8例，傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指法16例；置管時間在30d以上20例，置管時間在30d以內(nèi)4例。

3 討論

腫瘤內(nèi)科入院病人PICC非計劃拔管含風險的要素剖析。

3.1 年紀

歲數(shù)高于60歲的病人（包括60歲）非計劃拔管幾率明顯大于中年、青年的病人（P＜0.05），估測這和老年患者身體機能下降、自知力較低、健忘、皮膚松弛、自我保護意識方面缺少對留置導管的保護概念等有關，甚至有的病人對PICC導管具有強烈的厭惡之意，一旦有一點不適便要求拔管。因此對于此類患者相關護理人員除了置管前要對病人的血管進行測評以外，還要顧忌到病人的年紀和身體機能、自理能力等，當病人表示對置管后產(chǎn)生的強烈不適后，馬上采取相關措施。

3.2 部位

肘窩上四橫指置管法非計劃拔管幾率顯著低于傳統(tǒng)盲穿肘窩下兩橫指的方法（P＜0.05），有資料表明，置管部位和感染幾率有很大關聯(lián)，當使用肘窩下兩橫指置管時感染的幾率顯著高于使用肘窩上四橫指置管[3]。預估這是因為當運用肘窩上四橫指置管法時運用了B超引導、穿刺針較細、活動大都可以避過肘關節(jié)、大幅降低了機械摩擦；而運用肘窩下兩橫指法置管時，則是基本依靠經(jīng)驗和技術(shù)盲穿置入，且所使用的穿刺針頗大、置管的時間長。因此當提示護理人員，在進行置管部位的選擇時，為了病人置管期間的安全問題著想，當盡量選擇以肘窩上四橫指實施穿刺。

3.3 時間

有相當多的病人在經(jīng)過長時間的多次反復化療后，中性粒細胞的數(shù)量開始明顯減少，并且身體的免疫能力也開始隨之降低，本組置管時間在30d以上的病人的非計劃拔管幾率明顯高于置管時間在30d以內(nèi)的病人。據(jù)相關實驗顯示，導管堵塞時間與置留時間成正比[4]。這是因為當長期留置導管以后，管道尖端會形成纖維蛋白鞘，這些纖維蛋白鞘會在管道的周圍形成一些微小血栓并會堵塞導管，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生一定的傷害。所以，護理人員應當每天都對留置導管的必要性進行評估，以防止產(chǎn)生不必要的長時間留置。

3.4 藥物濃度

因為處于腫瘤內(nèi)科的病人基本都是晚期腫瘤，所以很多病人都對營養(yǎng)支持有所需求，而營養(yǎng)高、濃度高的藥物，譬如輸血、脂肪乳、血制品、甘露醇等藥物，在使用之后的非計劃拔管的幾率均高于一般藥物，大多會產(chǎn)生導管堵塞的癥狀，即采用5000IU/mL尿激酶負壓回吸導管內(nèi)溶栓術(shù)[5]。據(jù)資料顯示，靜脈營養(yǎng)液的pH值會明顯影響脂肪乳的穩(wěn)定性。當pH值＜5時，會使脂肪乳的穩(wěn)定性失去，當pH值＞6.6時將會產(chǎn)生相當多的磷酸鈣沉淀[6]。由此，我們可以得出的結(jié)論是：對于那些所需要的意在保持血管活性的藥物，會在PICC內(nèi)因為管腔流速過慢而發(fā)生沉積，從而堵塞導管。因此相關護理人員要做的就是，盡可能地將長期補液在24h內(nèi)皆以均勻的速度不斷泵入其內(nèi)，從而維持PICC管路長期的持續(xù)正壓給藥[7]。當需要輸入好幾種藥物時，相關護理人員要科學的規(guī)劃好輸液次序，因此就要求護理人員要牢牢地掌握有關藥物配伍禁忌方面的知識，以避免產(chǎn)生沉淀結(jié)晶堵管。

4 小結(jié)

利用PICC導管對乳腺癌病人進行化療輸液，可以明顯降低多次重復穿刺對病人產(chǎn)生的傷害，并且還能強力有效地維護了病人的血管安全，可以有效防止由化療藥物外滲對病人的血管和組織產(chǎn)生的傷害和損失，其不失為一種安全、有效的輸液通路[8]。對留置PICC導管的病人，依據(jù)其非計劃拔管的緣由進行剖析，對其進行科學合理的健康教育，告知其有關PICC留置導管的相關知識并主要講解PICC留置導管較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢和好處，將會顯著提高病人對所患疾病和疾病治療的認知，并能大幅提升病人對治療、護理的順從性[9]。另一方面，還可以提升病人對導管的自我維護意識，懂得了自我維護導管的方法，這將對大幅度減少PICC導管并發(fā)癥事件產(chǎn)生深遠的影響，不僅可以增加導管的使用壽命，還可以顯著提高對病人的治療過程中的順利程度，且效果都非常好[10]。

綜上所述，年紀、置管部位、置管時間以及藥物濃度等皆是PICC導管非計劃拔管的大風險要素，所以我們應當根據(jù)上文中所描述到的要素采取針對性的方案，從而真正行之有效地降低非計劃拔管的幾率。