劉淑芳

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

0 引言

腦梗死又稱缺血性腦卒中（Cerebral Ischemic Stroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。多見于45～70歲中老年人。發(fā)病較急，多無前驅(qū)癥狀，治療病程長、恢復(fù)慢、預(yù)后差、致殘率與病死率高[1]。

氣管切開術(shù)（Traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。我科于2017年9月成功收治1例大面積腦梗合并氣管切開術(shù)患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者李某，男，57歲，漢族，主因“突發(fā)頭暈惡心，言語不清，右側(cè)肢體麻木力弱4天”于2017年9月 2日入院。查體，T37.1℃、P97次/min、R20次/min、BP164/94mmHg。神志清楚，言語含糊不清，雙瞳孔等大等圓。直徑3.0mm，光反靈敏。既往高血壓史多年，血壓最高BP210/130mmHg。輔助檢查：頭顱CT示橋腦右側(cè)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)丘腦腔隙性梗塞，右側(cè)頂葉腦梗塞。入院后患者呼吸困難明顯，于入院當(dāng)日在喉鏡明示下自第二第三環(huán)狀軟骨間隙穿刺予氣管插管，紗布縛于頸部固定，套管接呼吸機(jī)輔助呼吸，并予脫水、活血化瘀、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。9月16日呼吸機(jī)脫機(jī)，9月30日封管成功，拔除氣管插管，經(jīng)精心護(hù)理，患者無并發(fā)癥，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

（1）將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的單獨(dú)病室內(nèi)，良好的醫(yī)療環(huán)境是防止切口感染的重要條件之一。室溫保持在18～21℃，濕度相對(duì)在60%左右。氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕化器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣；（2）充分濕化：氣管切開后病人吸入的空氣繞開了具有溫潤和溫暖功能的上呼吸道，失去濕化功能，易引起多種并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：①加溫加濕器，家屬可自行購買一套，便于濕化；②持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜不少于200mL。最常用的濕化液有生理鹽水，0.45%的氯化鈉，無菌蒸餾水，以及抗感染類藥物沐舒坦。濕化液的溫度控制在32～35℃[2]；（3）每次給病人翻身時(shí)拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自上而下，由外而內(nèi)，使病人將深部的痰液咳出，痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引器將痰液吸干凈。保持呼吸道通暢，防止痰液堵塞；（4）氣管切開每日換藥一次，如果弄臟隨時(shí)更換，保持切口干燥清潔，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔防止套管脫出，并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥[3]；（5）每日生理鹽水擦洗口腔2次，保持口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。監(jiān)測傷口有無感染的癥狀和體溫的變化，患者入院后第3天體溫上升最高達(dá)38.9℃遵醫(yī)囑合理使用抗生素后，于第9天開始體溫逐漸回落，保持在36.7～37.1℃[4]；（6）經(jīng)常檢查套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固，限制頭頸部過渡的伸展，查看氣囊的充盈程度并定時(shí)放氣，檢查套管有無脫出，如有脫出及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管；（7）向家屬進(jìn)行健康教育，講解預(yù)防感染的知識(shí)。

2.2 拔管護(hù)理

拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)[5]?；颊哂?月22日開始堵管，第1天封塞住1/3，晚上患者感呼吸困難，自行拆除封管膠布，第2天可堅(jiān)持耐受。第4天封塞1/2，第5天全堵塞，封堵24～48h后患者無明顯呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽，進(jìn)行拔除氣管套管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d后愈合。

2.3 肢體功能護(hù)理

（1）急性期囑患者臥床休息，患者入院后左上下肢肌力5級(jí)、4級(jí)，右上下肢肌力分別1級(jí)、1級(jí)，肌張力偏高。安置舒適的體位，保持患者右側(cè)患肢體保持功能位，關(guān)節(jié)下放置小枕，足底踩于硬物上，防止足外翻。建立翻身記錄卡，每2h翻身一次，適當(dāng)減少患側(cè)肢體臥位時(shí)間；（2）向家屬講解及早功能鍛煉，疾病恢復(fù)越早的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉；（3）按摩患側(cè)右側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，指導(dǎo)病人睡前用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)，同時(shí)注意水溫，防止?fàn)C傷；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，由弱到強(qiáng)，循序漸進(jìn)[6]；（4）告知患者前半年鍛煉尤為重要，在病情允許情況下鼓勵(lì)患者使用左側(cè)肢體從事自我照顧；（5）遵醫(yī)囑積極應(yīng)用生物電反饋和超生波治療促進(jìn)肢體功能康復(fù)；（6）床上運(yùn)動(dòng)時(shí)注意加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床擋并有專人陪護(hù)，防止跌倒，墜床，壓瘡等護(hù)理不良事件。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

（1）運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度的變化，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低于80%，密切注意呼吸道堵塞情況，觀察瞳孔和對(duì)光發(fā)射情況，及時(shí)掌握病情變化，為治療護(hù)理提供依據(jù)[7]；（2）觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能，有無神經(jīng)功能異常，使用保護(hù)性約束，防止拔管和墜床等意外；（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，患者既往高血壓史多年，積極給予藥物控制血壓，防止血壓過高，造成腦血管損傷，同時(shí)警惕血壓過低引起腦組織灌注不足；（4）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，改善腦循環(huán)藥物，注意監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡的情況。

3 健康教育

3.1 心理護(hù)理

（1）加強(qiáng)與病人接觸交流，由于氣管導(dǎo)管的插入，患者暫時(shí)不能用口進(jìn)行交流，同時(shí)進(jìn)食也會(huì)受到影響，導(dǎo)致情緒低落、煩躁，甚至一度對(duì)治療產(chǎn)生抵觸，指導(dǎo)其運(yùn)用身體語言，書寫等交流方式，鼓勵(lì)家屬多探視，親人的陪護(hù)可以幫助其樹立積極康復(fù)的心理狀態(tài)[8]；（2）向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，講解該疾病治療的成功案例，改變以往不良生活習(xí)慣，培養(yǎng)樂觀情緒，使其對(duì)戰(zhàn)勝疾病建立正確長期的信念。

3.2 飲食指導(dǎo)

（1）制定飲食計(jì)劃，在患者參與下制定進(jìn)食的種類，次數(shù)，量及食物的溫度；（2）指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食；（3）控制總熱量，飲食要有規(guī)律，逐漸由流食，半流食，向軟食過渡，鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)[9]；（4）進(jìn)食時(shí)應(yīng)放松氣囊，進(jìn)食速度緩慢，發(fā)生嗆咳立即停止進(jìn)食，如有誤吸及時(shí)吸出，保持呼吸道通暢。

3.3 出院指導(dǎo)

出院后休息3個(gè)月，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，有規(guī)律安排作息時(shí)間，合理飲食，避免過渡勞累和情緒激動(dòng)，避免去人群密集的地方和參加社會(huì)活動(dòng)，積極控制原發(fā)疾病和感染，定期檢測血壓和血脂[10]。3～6個(gè)月后，適當(dāng)增加活動(dòng)，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，注意量力而行，如有不適及時(shí)隨診。

綜上所述，腦梗死合并氣管切開術(shù)患者及時(shí)采取了氣管切開術(shù)，術(shù)后密切觀察患者生命體征及血氧飽和度等積極有效的護(hù)理措施，保證營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。