于宗良 鄭云鳳 林英舉 徐 喆 劉洪苗 張媛媛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 300193）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP） 也稱模擬病人（simulated patient），是指經(jīng)培訓(xùn)后，能夠表現(xiàn)出患者的臨床癥狀、體征及病史，而接受臨床檢查以表現(xiàn)真實臨床情境的從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者[1]。

應(yīng)用SP最主要的目的，是使學(xué)生在臨床前，通過SP練習(xí)各種溝通技巧及臨床技能；受過回饋訓(xùn)練的SP也會對學(xué)生的表現(xiàn)給予意見反饋。多名學(xué)生“重復(fù)利用”同一SP學(xué)習(xí)相同的技能，解決了評價標(biāo)準(zhǔn)不一的問題，同時緩和教學(xué)資源的緊張；對教師而言，SP能依照教學(xué)上的需求，配合上課時間來演出，比真正的病人有更大的彈性。

SP的概念自美國誕生后，為世界多個國家廣泛使用。我國中醫(yī)院校應(yīng)用的SP目前主要由各醫(yī)學(xué)院校獨立培訓(xùn)SP團(tuán)隊，主要應(yīng)用于基礎(chǔ)及臨床課程的實踐教學(xué)，涉及專業(yè)多、科目多，另外還廣泛應(yīng)用于結(jié)課考核、多站式臨床考核當(dāng)中，但由于起步較晚等原因，目前仍有部分問題制約了我國中醫(yī)領(lǐng)域SP的發(fā)展[2]。近年來我國中醫(yī)領(lǐng)域SP有一定研究成果，但尚沒有系統(tǒng)性的總結(jié)，本文就此進(jìn)行展開。

1 SP在中醫(yī)領(lǐng)域教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 SP在中醫(yī)基礎(chǔ)課程教學(xué)中的應(yīng)用

1.1.1 中醫(yī)診斷學(xué) 中醫(yī)診斷學(xué)作為中醫(yī)專業(yè)中實踐性較強而又必不可少的主干課程之一，發(fā)揮從基礎(chǔ)向臨床過渡的“橋梁”作用，因而在中醫(yī)診斷學(xué)課程中，運用包括SP在內(nèi)的實踐教學(xué)也成為近年的應(yīng)用方向，并已取得了一定成效[3]。

在教學(xué)資源緊缺、病人配合缺乏、臨床見習(xí)效果不佳的現(xiàn)狀下，依靠SP可以增強學(xué)生的診斷技能，改變學(xué)生“死讀書，讀死書，高分低能”的現(xiàn)象[4]，也使得學(xué)生對中醫(yī)診斷學(xué)的具體內(nèi)容有更深刻的理解。

袁肇凱等[5]根據(jù)教學(xué)過程的具體應(yīng)用，將SP分為四類，分別用于診法、病癥、診斷指導(dǎo)和診斷評估等，對SP的劇本編寫、選拔與培訓(xùn)及實施等流程進(jìn)行細(xì)致地記錄，說明在中醫(yī)診斷學(xué)方面，SP目前已初步具備廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。同時也有將SP與PBL教學(xué)、案例教學(xué)、見習(xí)體驗等其他教學(xué)方法相結(jié)合用于中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)實踐，成效良好[6]。

而在另一方面，將真實患者引入教學(xué)中擔(dān)任SP應(yīng)用于中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中，也是近年來的研究方向之一。在實踐中，該教學(xué)方式可以增強病歷真實性，使四診的資料更加貼近真實[7-8]，避免陽性體征模擬不全的限制，具有一定的優(yōu)越性。

1.1.2 針灸學(xué) 針灸學(xué)是中醫(yī)專業(yè)的理論課之一，同時也組成了中醫(yī)學(xué)大類下的一門二級學(xué)科針灸推拿學(xué)的大部分內(nèi)容。其教授內(nèi)容多、學(xué)習(xí)難度大、與實踐相關(guān)度高等特點大大增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，尤其是刺灸法部分的各種操作靈活奇妙，在這種情況下，單憑老師講授難以培養(yǎng)學(xué)生在針灸學(xué)方面的臨床思維及基本技能[9]。將SP引入針灸學(xué)教學(xué)中是解決該問題的重要舉措之一。

劉密等[10-11]認(rèn)為SP能準(zhǔn)確表現(xiàn)臨床典型患者的大部分癥狀和體征，其對針灸學(xué)臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)和培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生針灸臨床思維具有非常重要的意義。另有學(xué)者通過將學(xué)生隨機分組的方式，對SP教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行針灸學(xué)理論與操作測試，驗證了SP應(yīng)用于針灸學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢，認(rèn)為SP有助于促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成和動手能力的提高，提高學(xué)生應(yīng)用知識解決問題的能力[12-13]。

而作為提高針灸學(xué)實踐教學(xué)水平的重要舉措，SP應(yīng)結(jié)合教學(xué)理念改革、網(wǎng)絡(luò)平臺搭建、實踐考核體系構(gòu)建等方式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、增強動手能力，以完成應(yīng)用型人才的培養(yǎng)[14]。

1.2 SP在中醫(yī)臨床課程實踐中的應(yīng)用

1.2.1 中醫(yī)內(nèi)科 SP在中醫(yī)內(nèi)科的臨床教學(xué)、技能實訓(xùn)與科室實習(xí)中扮演著重要的角色，廣泛應(yīng)用于高職高專、普通本科等研究層次[15]。且在各?？浦杏兴婕?，如中醫(yī)肛腸科、心血管內(nèi)科等。

SP在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)應(yīng)用方面的主要進(jìn)展在于臨床典型案例的確定及情景劇本的制作。目前主要從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》每個系統(tǒng)的病證中選擇2～3個病種的案例作為臨床典型案例，由專業(yè)教師或醫(yī)師撰寫病案素材，同時與SP共同編寫情景劇本[16]。且SP的應(yīng)用多與直接觀察法（DOPS）、大學(xué)研究討論課SEMINAR、PBL[17-18]等多種教學(xué)方法共同使用，以提高SP的應(yīng)用效果。

在學(xué)生對SP教學(xué)法的反饋中，可以得到滿意度較高、提高學(xué)習(xí)興趣效果優(yōu)良等結(jié)論，但同時學(xué)生也對SP的專業(yè)理論水平提出了一定程度質(zhì)疑[19]。

另外，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）成為近年來SP在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)方面應(yīng)用的研究方向之一，并出現(xiàn)“自編自演”的學(xué)習(xí)方式，解決了傳統(tǒng)SP培養(yǎng)周期長、耗時耗錢的問題[20]，同時作為表演者的SSP也能夠在學(xué)習(xí)過程中，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識進(jìn)行鞏固并與臨床進(jìn)行聯(lián)系[21]。研究生標(biāo)準(zhǔn)化病人也出現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)實踐中，并有確切的提升實踐操作能力的教學(xué)效果[22]。

1.2.2 中醫(yī)婦科 中醫(yī)婦科學(xué)主要研究女性特有的生理、病理以及生育調(diào)控等內(nèi)容，與其他器官系統(tǒng)相比，女性生殖系統(tǒng)是話題較為敏感，常涉及性病治療、夫妻關(guān)系等隱私問題，患者依從性差，臨床問診得到的結(jié)果常存在質(zhì)疑[23]，學(xué)生見習(xí)難度大，學(xué)習(xí)機會相對較少。

對此，主要可以采取強化技能訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化病人問診訓(xùn)練、多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用[24]等方式。

李娟等[25]通過對照實驗證明，在中醫(yī)婦科方面，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，結(jié)合SP教學(xué)法能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率，增強學(xué)生技能掌握程度與理解記憶水平，培養(yǎng)臨床思維能力。黃巍等[26]也在見習(xí)帶教中運用SP等方式獲得了較好的效果。

除中醫(yī)內(nèi)科外，SSP在中醫(yī)婦科學(xué)方面也逐漸形成了較完整的培訓(xùn)體系[27]。同時，隨著中醫(yī)向世界的傳播，留學(xué)生教育中SP的雙語化出現(xiàn)于中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)[28]，這對SP的素養(yǎng)提出了更高的要求，也代表了教學(xué)的客觀需要，值得向多科室推廣。

1.2.3 其他科室 近年來SP在其他臨床課程中也多有應(yīng)用，體現(xiàn)了SP在中醫(yī)領(lǐng)域中日益廣泛的應(yīng)用，但相比于中醫(yī)內(nèi)科與中醫(yī)婦科，研究數(shù)量少、范圍少，部分科目缺乏臨床對照是其重要問題。

在中醫(yī)外科學(xué)方面，劉靖等[29]通過對80名實習(xí)生進(jìn)行對照試驗，認(rèn)為SP教學(xué)組在問診內(nèi)容和問診技巧考核方面優(yōu)勢顯著，其他如查體等成績無統(tǒng)計學(xué)差異。劉暢等在引入SSP后表示在實踐過程中學(xué)生提高了臨床技能，同時SSP也豐富了自己的知識庫，夯實了臨床技能知識[30]。

而作為最具中醫(yī)臨床優(yōu)勢的科目之一，中醫(yī)男科學(xué)中SP的應(yīng)用在一定程度上彌補了中醫(yī)院校學(xué)生接觸病例少，中醫(yī)基礎(chǔ)及應(yīng)用中醫(yī)診治能力不足的缺陷，不失為有意義的嘗試[31]。

在中醫(yī)骨傷科方面，蔣科衛(wèi)等進(jìn)行了具體的實踐并詳細(xì)描述了其過程[32]。而曾平等[33]則認(rèn)為其符合中醫(yī)骨傷科臨床實踐教育的需求，是未來中醫(yī)骨傷科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。另外，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)中，SP作為其完善教學(xué)制度的方法，也成為研究的方向之一[34]。

1.3 SP在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用 SP在護(hù)理學(xué)教學(xué)實踐中應(yīng)用科目廣泛，涉及多個教學(xué)層次。其招募、培訓(xùn)、應(yīng)用等流程較為完善[35-37]。

目前SP在護(hù)理學(xué)中應(yīng)用的研究多集中于教學(xué)實踐的對照試驗，其實驗結(jié)論相似或均認(rèn)為SP組學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性較強，SP教學(xué)方法在提高學(xué)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作能力及語言溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感等方面有確切教學(xué)效果[38-41]。施月仙等[42]進(jìn)行系統(tǒng)評價同樣印證了該觀點。

同時，SP在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用也在高職高專院校有一定應(yīng)用，成為其教學(xué)改革的方式之一[43]。

2 SP在中醫(yī)領(lǐng)域考核中的應(yīng)用

SP在醫(yī)學(xué)教學(xué)與評估上扮演著極其重要的角色，而部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將其應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試、各類臨床技能考試之中，我國SP發(fā)展較晚，但在考核當(dāng)中，SP越來越成為其重要方式。目前，我國SP在考核中的應(yīng)用涉及中醫(yī)多個科目，但其應(yīng)用與研究主要集中于護(hù)理學(xué)的?？平Y(jié)課考核、多站式考核及崗前培訓(xùn)，發(fā)展較為成熟。

2.1 結(jié)課考核 中醫(yī)內(nèi)科、診斷學(xué)的結(jié)課考核中多有SP的參與，而在中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科中僅稍有提及[11.44-45]。應(yīng)用SP對臨床技能進(jìn)行考核不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對傳統(tǒng)筆試中溝通表達(dá)、行為舉止等難以量化的項目進(jìn)行評分，還可以使評分標(biāo)準(zhǔn)趨于一致，從而使考核評估的結(jié)果客觀公平。應(yīng)用SP的考試經(jīng)驗充分證明了其在臨床技能考核中無可比擬的優(yōu)勢。

2.2 多站式臨床考核 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核，又稱為多站式臨床考核[46]，是由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的SP進(jìn)行檢查并接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果及處理方法，并獲得測試成績。

這一考核方法具有能從知識、技能和態(tài)度多方面對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行考核的優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于結(jié)業(yè)考核及資格考核中，其中在中醫(yī)領(lǐng)域中，以護(hù)理專業(yè)的OSCE考核研究最為深入成熟。魯劍萍等[47]通過護(hù)理本科生及教師對OSCE實施的評價認(rèn)為該方法可以使護(hù)生充分展示自己多方面的能力，避免一次考試片面評價護(hù)生能力的弊端。提出將OSCE作為考試項目的基礎(chǔ)，依據(jù)醫(yī)院實際情況、護(hù)生培養(yǎng)要求等設(shè)計考站，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

在護(hù)士專科培訓(xùn)與考核中也出現(xiàn)了SP的應(yīng)用，通過評價，考核效果良好，對政策出臺后醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)展現(xiàn)了良好的前景[48]。另外，隨著OSCE在崗前培訓(xùn)的發(fā)展，SP的應(yīng)用領(lǐng)域日益廣泛。

3 SP在中醫(yī)領(lǐng)域中應(yīng)用的不足及原因

盡管SP在中醫(yī)領(lǐng)域中有較為廣泛深入的應(yīng)用，但目前尚存在一定問題如：（1）部分陽性指標(biāo)難以模擬，以中醫(yī)診斷學(xué)四診為例，除問診外，望診中的望神、望色[49]，脈診及舌診均難以通過目前的SP教學(xué)方式解決；（2）培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，專業(yè)知識水平受到質(zhì)疑[19]；（3）培訓(xùn)周期長、難度大，耗費院校資源卻流失量大，這一點使得各醫(yī)學(xué)院校的實踐教學(xué)資金更加不足，限制了SP的研究與應(yīng)用；（4） 標(biāo)準(zhǔn)化病人年齡大、學(xué)歷低。

究其原因，除教學(xué)方法用時較短，尚未成熟外，教學(xué)實踐資金不足、積極性低使其主要原因[12，15]。

4 總結(jié)與展望

目前我國中醫(yī)領(lǐng)域中SP應(yīng)用較為廣泛，在部分科目上已經(jīng)形成了較為成熟的體系，且有臨床及對照試驗驗證其確切教學(xué)效果，隨著規(guī)范化培訓(xùn)及專科培訓(xùn)政策的出臺，SP的發(fā)展與應(yīng)用研究將是實踐教學(xué)中重要的研究方向之一。但完全取代傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式尚不具備條件，另外目前存在的一些問題，例如科室發(fā)展不均衡及SP本身的不足等，也是目前SP研究的重點。

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