住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，從而掌握某二級學(xué)科的知識和技能，是從事專科臨床工作之前不可逾越的培養(yǎng)階段[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科為國家臨床重點?？疲彩潜本┦惺着茄屎眍^頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，在醫(yī)學(xué)生教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)方面承擔(dān)重要責(zé)任。筆者所在團隊在參與住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，耳鼻咽喉頭頸外科的住院醫(yī)師在頭頸腫瘤外科專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間，往往表現(xiàn)為腫瘤學(xué)理論和操作能力存在較大不足。主要原因是腫瘤學(xué)同樣也為二級學(xué)科，但無論是高等院校的基礎(chǔ)授課，還是綜合醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)，往往不設(shè)置腫瘤學(xué)這一專業(yè)，從而造成耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的腫瘤學(xué)理論和實踐能力欠缺[3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院成立頭頸外科三級學(xué)科已有20多年歷史，現(xiàn)將筆者在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的經(jīng)驗和體會做一總結(jié)。

1 腫瘤的多學(xué)科綜合治療理念

1.1 全面的術(shù)前評估

頭頸腫瘤的患者需要通過全面的術(shù)前檢查以獲得正確診斷，從而制定合理治療方案。腫瘤具有完全不同于其他耳鼻咽喉科常見疾?。匝装Y和先天疾?。┑奶攸c，一是不受控制的沒有節(jié)律的無限生長；二是形成腫瘤轉(zhuǎn)移灶。因此，腫瘤不但有局部的腫物表現(xiàn)，還可以是全身性疾病。臨床中往往側(cè)重應(yīng)用增強CT、增強MRI、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲和電子纖維鼻咽喉鏡等手段了解局部病灶情況，而容易忽視應(yīng)用肺CT、腹部超聲、骨掃描甚至全身PET-CT等手段篩查全身情況，造成疾病分期的欠缺和治療的失誤。如局部晚期喉癌的患者，住院醫(yī)師在評估完局部情況后，就迫不及待的安排手術(shù)。上級醫(yī)生經(jīng)過仔細(xì)檢查術(shù)前結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸片提示肺部有結(jié)節(jié)影，經(jīng)過肺增強CT檢查后考慮肺部轉(zhuǎn)移癌。同樣，下咽癌的患者不進行胃鏡和上消化道鋇餐檢查就匆忙準(zhǔn)備手術(shù)，殊不知約有20%～25%的下咽癌患者多病灶伴有食管癌[4]。全面的術(shù)前評估不僅可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，且有利于醫(yī)生制定更適合的綜合治療策略。

1.2 多學(xué)科病例討論模式

頭頸腫瘤患者的治療方式由頭頸腫瘤外科醫(yī)師負(fù)責(zé)主導(dǎo)，多學(xué)科團隊共同參與制定。我院頭頸腫瘤多學(xué)科治療團隊（multidisciplinary team，MDT）由頭頸腫瘤外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科和病理科組成，在涉及顱底腫瘤時還要包括神經(jīng)外科和耳科等；在涉及上縱隔腫瘤時還包括胸外科和腹部外科等；如果涉及頸胸部大血管是還包括介入科和血管外科等參加，其他專業(yè)科室如整形科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科也經(jīng)常參加疾病的診治[5]。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月的頭頸腫瘤專業(yè)組的輪轉(zhuǎn)，住院醫(yī)師收治的疾病類型和分期可能沒有重復(fù)，這在耳、鼻和咽喉專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間幾乎是不可能出現(xiàn)的。這是因頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涵蓋組織器官眾多，全身所有的腫瘤病理類型幾乎都可以在頭頸部出現(xiàn)。不同部位的腫瘤、不同類型的腫瘤、不同分期的腫瘤治療策略又有不同，這就為住院醫(yī)師的頭頸腫瘤專業(yè)培訓(xùn)帶來很大困難。在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，典型及疑難病例多學(xué)科討論的教學(xué)模式，可更好的提高住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。收治典型或疑難病例，經(jīng)過學(xué)習(xí)教材、查閱最新文獻認(rèn)識疾病，再匯報病例和提出臨床問題，最后MDT專家進行點評，可以幫助住院醫(yī)師全面、立體、深刻的認(rèn)識并掌握頭頸腫瘤疾病的診治。這種多學(xué)科病例討論的教學(xué)形式，正是循證醫(yī)學(xué)在頭頸腫瘤外科實踐中的最好應(yīng)用，既能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性，又遵循了臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，也有助于醫(yī)學(xué)教育的延續(xù)性。

1.3 腫瘤的綜合治療理念

大多數(shù)頭頸腫瘤患者就診時已經(jīng)是中晚期，單靠一種治療方式很難達到治愈的目的。教學(xué)中要注重強調(diào)腫瘤的綜合治療理念，抗腫瘤的綜合治療手段包括外科手術(shù)、化學(xué)藥物治療、放射治療、生物靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。但是腫瘤的綜合治療不是指一種治療方法和另一種治療方法的簡單相加，而是“根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤類型、臨床分期和發(fā)展趨向，合理的、有計劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期更好的提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量”[6]。強調(diào)腫瘤的綜合治療同時，也不能忽視腫瘤的個體化治療。既要考慮到“疾病因素”——疾病的分期和“醫(yī)生因素”——醫(yī)生團隊具備的治療條件和水平，也要考慮“患者因素”——每個患者的經(jīng)濟承受能力、教育背景等社會因素。例如，一位局部晚期沒有遠處轉(zhuǎn)移的喉癌患者，術(shù)前評估局部病灶可切除但是無法保留喉功能，根據(jù)臨床指南，既可以選擇全喉切除＋術(shù)后輔助放療的治療方式，也可以選擇誘導(dǎo)化療或同步放化療提高喉功能保留率的方式。但如果患者來自于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，既沒有充足的家庭積蓄支持費用相對較高的保喉治療方案，也無法保證較長的治療周期及隨訪依從性，反而全喉切除的手術(shù)治療可能是更適合該患者及家庭的治療選擇。

2 腫瘤外科的基本技術(shù)

2.1 無瘤觀念

無瘤觀念指原發(fā)腫瘤在初次治療時尚未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，或者是轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞尚能在機體的免疫機制控制范圍之內(nèi)時，通過正當(dāng)?shù)牟僮?，避免癌?xì)胞殘留和進一步轉(zhuǎn)移擴散。病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是腫瘤治療的必要條件[7]。原則上，腫瘤活檢同根治手術(shù)之間間隔的時間越短越好。腫瘤活檢的方式有細(xì)針穿刺、粗針穿刺、局部鉗取和切除活檢等。目前，細(xì)針穿刺活檢幾乎完全替代了以往的粗針抽吸組織活檢的辦法，后者易導(dǎo)致腫瘤的穿刺道轉(zhuǎn)移，而細(xì)針穿刺導(dǎo)致腫瘤播散的幾率極低。細(xì)針穿刺適用于甲狀腺、腮腺、頸部轉(zhuǎn)移癌等大多數(shù)頭頸部腫瘤的活檢。只有少數(shù)高度懷疑淋巴瘤的患者，細(xì)針穿刺獲取的標(biāo)本量不夠，患者又無法耐受手術(shù)切除或活檢，可以考慮應(yīng)用超聲引導(dǎo)的粗針穿刺進行病理診斷。扁桃體或鼻腔腫瘤進行鉗取活檢時，應(yīng)該盡量采集到足夠的活組織標(biāo)本，盡量避免鉗取壞死組織及機械碾壓標(biāo)本。如懷疑鼻腔黏膜惡性黑色素，活檢應(yīng)當(dāng)在安排好具體治療措施后再進行，以縮短等待治療的時間，因為其惡性程度高，活檢可加速其腫瘤播散。切除活檢指將腫瘤完整切除后送活檢，切口設(shè)計時應(yīng)盡量靠近腫瘤，而不切入腫瘤，以免手術(shù)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴散。隨著冰凍切片病理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前許多疾病可以避免術(shù)前的切除活檢。如甲狀腺癌、喉癌，可等待術(shù)中冰凍病理結(jié)果再決定是否手術(shù)及手術(shù)方式，一次性完成診斷及治療。

2.2 無瘤技術(shù)

頭頸腫瘤外科醫(yī)生除遵循一般外科的無菌操作規(guī)程外，還必須遵循“無瘤技術(shù)”原則。無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施，為完整地切除含有腫瘤細(xì)胞的一切組織，而達到根治腫瘤的目的[8]。無瘤技術(shù)主要包括以下幾個方面：（1）腫瘤的無刺激無損傷原則。在檢查腫瘤時動作應(yīng)輕柔，切忌揉捏、擠壓腫瘤，過重的擠壓可使瘤細(xì)胞脫落或使已侵入血管、淋巴管內(nèi)的癌栓播散而促進血管或淋巴管轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤的嚴(yán)格隔離預(yù)防污染。對表面有破潰的瘤體，如晚期腮腺癌及頭頸部鱗癌侵破皮膚，應(yīng)覆蓋紗布或生物膠封閉，以免破潰的瘤細(xì)胞脫落污染手術(shù)野而引起術(shù)后的種植性轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤的無血切除預(yù)防擴散。切除瘤體過程中，應(yīng)先結(jié)扎靜脈，后結(jié)扎動脈，以減少癌細(xì)胞血行播散的機會。采用電刀切開，既可以殺死腫瘤細(xì)胞，還可以封閉毛細(xì)血管和淋巴管，減少腫瘤的血道播散和局部種植；（4）無瘤區(qū)操作，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶根治性整塊（en bloc）腫瘤切除。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、器械及敷料，減少醫(yī)源性腫瘤種植的風(fēng)險。瘤體切除后的創(chuàng)面沖洗，既可以防止感染又可以避免癌細(xì)胞殘留。沖洗宜采用蒸餾水，因為蒸餾水為低張溶液，可使游離的腫瘤細(xì)胞水腫、膨脹及破裂。（5）微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以腫瘤的無瘤原則為前提。微創(chuàng)技術(shù)因為其較小的手術(shù)創(chuàng)傷，無礙美觀的手術(shù)切口和較快的術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)勢，在頭頸腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，如甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)，鼻腔鼻竇腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)，腮腺內(nèi)鏡手術(shù)等。但是微創(chuàng)技術(shù)并不是以犧牲治療療效為代價的片面追求小切口，而是以腫瘤的無瘤原則為前提。

3 醫(yī)患溝通與腫瘤患者的人文關(guān)懷

惡性腫瘤直接威脅患者的生命，預(yù)后一般較差，一旦確診，將給患者及其家庭帶來很大的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)患溝通能力和技巧在頭頸腫瘤疾病的診治中顯得尤為重要。住院醫(yī)師與患者溝通時，要舉止莊重，多一些尊重和安慰，保守醫(yī)療秘密和患者隱私；不可說話輕狂，不說歧視或刺激患者的言語。如有自己不能確定的關(guān)乎患者診療計劃的問題，不可信口開河，應(yīng)該多請示上級醫(yī)師，待治療團隊達成統(tǒng)一的診治意見后再告知患者和家屬，避免醫(yī)患矛盾。

頭頸腫瘤患者較其它耳鼻咽喉科疾病患者需要更多的人文關(guān)懷。喉癌、下咽癌、上頜竇癌等頭頸腫瘤患者不僅要面臨生存率的遠期問題，而且要面臨術(shù)后不能進食，不能發(fā)音和面部外觀明顯改變的現(xiàn)實問題，因此患者心理創(chuàng)傷大，悲觀情緒重，易情緒波動。住院醫(yī)師作為一線管床醫(yī)生，如果能對頭頸腫瘤患者的心理變化有更細(xì)致的觀察，與患者交流保持和藹可親的態(tài)度，溫暖體貼的語言，再加上適當(dāng)?shù)墓膭?，不僅可以贏得患者的信任，消除患者的精神負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，還可以增加患者的就醫(yī)依從性。

綜上所述，雖然頭頸腫瘤疾病在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域中發(fā)病率和患者數(shù)量均不在前列，并且種類繁多，治療方式多種多樣，但是由于住院醫(yī)師培訓(xùn)是大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)識頭頸腫瘤疾病最早和最集中的時期，也是醫(yī)療能力和水平形成的關(guān)鍵時期。因此，在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，應(yīng)該充分重視腫瘤學(xué)理論及技術(shù)的傳授，充分發(fā)揮培訓(xùn)基地的培訓(xùn)教師和患者資源優(yōu)勢，提升耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的頭頸腫瘤疾病診治能力。

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