2014年1月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等七部門(mén)聯(lián)合制定出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各省市全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師的重要途徑[2]，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了不可替代的作用。做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量是至關(guān)重要的核心部分。如何更好地規(guī)范和督導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的工作，筆者認(rèn)為動(dòng)態(tài)評(píng)估工作可以起到積極推動(dòng)的作用，并達(dá)到以評(píng)促建的目標(biāo)?，F(xiàn)以動(dòng)態(tài)評(píng)估工作積極推動(dòng)某區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作為例。

2014年北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)評(píng)估工作。在此次評(píng)估中，某區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地成績(jī)較差，其中神經(jīng)內(nèi)科基地排名倒數(shù)第二，全科醫(yī)學(xué)基地排名在倒數(shù)五名內(nèi)。對(duì)此次評(píng)估結(jié)果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專題研討會(huì)，積極查找問(wèn)題，圍繞提高培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行全面整改。

1 建立健全培訓(xùn)基地管理體系

1.1 健全的培訓(xùn)基地管理體系是順利開(kāi)展培訓(xùn)的有效保障，領(lǐng)導(dǎo)支持則是保障落實(shí)的重要基礎(chǔ)[3]

培訓(xùn)的醫(yī)院由一名副院長(zhǎng)主管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，科教處增設(shè)一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專職管理人員。培訓(xùn)基地實(shí)行醫(yī)院畢業(yè)后教育管理委員會(huì)—科教處（專業(yè)基地三級(jí)管理）。醫(yī)院人事處、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、后勤保障部等職能部門(mén)積極配合，全方位支持培訓(xùn)基地工作。

1.2 建立專業(yè)基地樹(shù)狀分級(jí)管理架構(gòu)，實(shí)行基地主任負(fù)責(zé)制

專業(yè)合理的基地樹(shù)狀分級(jí)管理機(jī)構(gòu)是明確職責(zé)，確保培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)[4-5]?；刂魅呜?fù)責(zé)專業(yè)基地的培訓(xùn)管理，制定培訓(xùn)、考核方案等，確保培訓(xùn)質(zhì)量。教學(xué)秘書(shū)為科室副主任（或副主任醫(yī)師），協(xié)助基地主任完成各項(xiàng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。此外，各級(jí)教師明確職責(zé)，分工合作，包括小講課、教學(xué)查房、疑難病例和危重癥病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)等。專業(yè)基地定期監(jiān)督檢查，以保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的落實(shí)。

2 完善培訓(xùn)基地規(guī)章制度，理順流程

健全合理的培訓(xùn)基地規(guī)章制度是培訓(xùn)工作順利開(kāi)展的保障[6]。依據(jù)《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》，醫(yī)院制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地組織管理制度》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地各崗位職責(zé)》《專科基地培訓(xùn)計(jì)劃》《出科考核工作細(xì)則》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人事管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師管理辦法》等。通過(guò)梳理完善醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地各項(xiàng)管理規(guī)章制度近3萬(wàn)字，出臺(tái)配套文件資料32件，并將上述制度匯編成冊(cè)，下發(fā)給相關(guān)專業(yè)基地的科室，使逐級(jí)落實(shí)各項(xiàng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有據(jù)可依、切實(shí)可行。

理順住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作流程，不斷規(guī)范落實(shí)細(xì)節(jié)。要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各級(jí)管理人員各負(fù)其責(zé)，各司其職。從崗前培訓(xùn)、入科教育、臨床輪轉(zhuǎn)到出科考核、年度考核等方面，嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)實(shí)施方案，確保培訓(xùn)質(zhì)量[7]。

3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

3.1 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)是確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的核心和根本

醫(yī)院建立臨床帶教師資準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核、聘任和激勵(lì)制度，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)教師資格嚴(yán)格把關(guān)，是有效確保臨床帶教質(zhì)量的重要措施[8-10]。通過(guò)對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師授課技巧、教學(xué)查房、操作技能、病歷修改等方面的培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化帶教意識(shí)、提高帶教能力，同時(shí)注重言傳身教，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文教育貫穿于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全過(guò)程。

3.2 加強(qiáng)師資培訓(xùn)

醫(yī)院充分利用與“北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”密切合作的關(guān)系，以“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的模式培養(yǎng)師資?！罢?qǐng)進(jìn)來(lái)”主要是邀請(qǐng)“北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”優(yōu)秀師資和專家來(lái)我院針對(duì)示范理論授課、示范教學(xué)查房、示范技能操作、示范出科考核等專項(xiàng)，對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)；“送出去”：以開(kāi)闊眼界、提高認(rèn)識(shí)、掌握新知識(shí)、新方法、新技能為培訓(xùn)目的，選派我院骨干師資參加北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地主辦的住院醫(yī)師管理培訓(xùn)班、指導(dǎo)醫(yī)師帶教能力培訓(xùn)班等；通過(guò)培訓(xùn)統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范帶教行為，旨在建設(shè)一支高素質(zhì)、高能力的師資隊(duì)伍，力求培訓(xùn)后達(dá)到“同質(zhì)化”。

3.3 建立有效的激勵(lì)機(jī)制，完善教學(xué)評(píng)優(yōu)制度，確保教師隊(duì)伍長(zhǎng)期穩(wěn)定

科教處、專業(yè)基地對(duì)科室完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行量化考核與質(zhì)量考評(píng)，并將結(jié)果與科室年度績(jī)效考核及評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；個(gè)人教學(xué)業(yè)績(jī)納入職稱晉升指標(biāo)體系，也是評(píng)優(yōu)評(píng)先的必備考核指標(biāo)。

4 注重培訓(xùn)過(guò)程管理，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量

專業(yè)基地根據(jù)《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》，結(jié)合每位規(guī)培醫(yī)師的實(shí)際情況，為每位規(guī)培醫(yī)師制定詳細(xì)的個(gè)性化培訓(xùn)方案。同時(shí)實(shí)行基地導(dǎo)師制管理，導(dǎo)師與在培住院醫(yī)師匹配比例為1∶1。我院導(dǎo)師資格為副主任醫(yī)師以上職稱，熱愛(ài)教學(xué)事業(yè)，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、高尚的醫(yī)德、強(qiáng)烈的責(zé)任感和豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；并且經(jīng)過(guò)市級(jí)正規(guī)培訓(xùn)的指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)導(dǎo)師工作。導(dǎo)師負(fù)責(zé)規(guī)培醫(yī)師具體學(xué)習(xí)和生活，每月月底與規(guī)培醫(yī)師談話1次，了解他們的意見(jiàn)、困惑、需要解決的問(wèn)題，導(dǎo)師為他們的學(xué)習(xí)工作提出建議。各專業(yè)基地有相應(yīng)的導(dǎo)師工作記錄及相關(guān)資料存檔，優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師的帶教導(dǎo)師是保障培訓(xùn)質(zhì)量的根本[11]。

每位規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到新的科室時(shí)，由專業(yè)基地教學(xué)秘書(shū)陪同前往。專業(yè)基地教學(xué)秘書(shū)與輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)秘書(shū)當(dāng)面交接工作（包括規(guī)培醫(yī)師考核手冊(cè)），雙方在每位規(guī)培醫(yī)師的個(gè)人輪轉(zhuǎn)表上記錄簽字。

按照《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求，內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間管理床位不少于5張，神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間管理床位不少于3張。結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)際床位情況完全可以滿足需求，全科醫(yī)學(xué)基地及神經(jīng)內(nèi)科基地均可以達(dá)到每位規(guī)培醫(yī)師管理5～6張床位。專業(yè)基地要求教研室（教研組）為在培住院醫(yī)師提供必要的技能操作或手術(shù)機(jī)會(huì)，按照目前醫(yī)院的手術(shù)規(guī)模完全可以保證在培住院醫(yī)師親自參與手術(shù)，同時(shí)也可以滿足各類技能操作的需求。專業(yè)基地督導(dǎo)各科室完成入科教育、理論授課、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論和技能操作等培訓(xùn)任務(wù)，注重對(duì)規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力、基本知識(shí)和基本技能、溝通能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力等方面的培養(yǎng)。規(guī)培醫(yī)師不僅參加醫(yī)院每周二中午的講座、每月一次的疑難危重病例討論、醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)等，我院更提供機(jī)會(huì)，讓規(guī)培醫(yī)師參加北京市級(jí)的學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)活動(dòng)，以開(kāi)闊眼界，了解各專業(yè)新知識(shí)、新指南、前沿動(dòng)態(tài)等。

在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)（結(jié)束后1周內(nèi)）應(yīng)完成出科考核工作，并及時(shí)完成考核手冊(cè)相關(guān)工作。出科考核由專業(yè)基地負(fù)責(zé)組織，科教處對(duì)出科考核進(jìn)行督導(dǎo)，提出意見(jiàn)建議和整改措施，以督促出科考核的落實(shí)與改進(jìn)。出科考核由各輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)命題，考核內(nèi)容應(yīng)為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中所要求了解掌握的病例、病種、技能操作等，要求突出對(duì)臨床思維方面的評(píng)估考核。各科室由考核工作小組（教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)、指導(dǎo)醫(yī)師）負(fù)責(zé)考核，專業(yè)基地教學(xué)秘書(shū)參與督導(dǎo)出科考核過(guò)程。在考核中運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）、迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）等方法，可以更好地評(píng)估住院醫(yī)師的臨床能力。特別是迷你臨床演練評(píng)估，不但可以考核住院醫(yī)師，還能在考核結(jié)束時(shí)將問(wèn)題及時(shí)反饋給住院醫(yī)師，同時(shí)給予正確指導(dǎo)，可以起到教學(xué)相長(zhǎng)的作用[12-14]。

輪轉(zhuǎn)科室為規(guī)培醫(yī)師排班并考勤。專業(yè)基地要求住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間應(yīng)真實(shí)、完整、有效地記錄培訓(xùn)過(guò)程和培訓(xùn)內(nèi)容；及時(shí)填寫(xiě)培訓(xùn)手冊(cè)。專業(yè)基地秘書(shū)每月到輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行中期督導(dǎo)，檢查培訓(xùn)手冊(cè)記錄情況，了解住院醫(yī)師醫(yī)師管理病床數(shù)量、管理病種、實(shí)踐操作是否符合要求，是否參加學(xué)習(xí)活動(dòng)，檢查指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)情況，并在培訓(xùn)手冊(cè)上簽字。輪轉(zhuǎn)期間選取住院運(yùn)行病歷、終末病歷各2份，病房醫(yī)囑5份，門(mén)診病歷2份，門(mén)診處方10份進(jìn)行評(píng)分，填寫(xiě)《住院醫(yī)師運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》《住院醫(yī)師終末病歷檢查評(píng)分表》《病房醫(yī)囑考核評(píng)分表》《門(mén)診病歷檢查評(píng)分表》《門(mén)診處方考核評(píng)分表》。由于門(mén)診系統(tǒng)為電子處方，專業(yè)基地特別準(zhǔn)備了紙質(zhì)版的處方，便于練習(xí)正確書(shū)寫(xiě)處方。

完善對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)估：包括醫(yī)院對(duì)教學(xué)基地的評(píng)估、教師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估、住院醫(yī)師對(duì)教師的評(píng)估、科室對(duì)醫(yī)院的評(píng)估等，并及時(shí)向當(dāng)事人反饋并制定整改措施，做到評(píng)估-整改-再評(píng)估-再整改，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。

5 積極招錄，落實(shí)人事管理，提高住院醫(yī)師薪酬待遇

醫(yī)院人事處積極配合培訓(xùn)基地工作，不斷完善人事相關(guān)管理工作，人事處委托勞務(wù)派遣公司與社會(huì)人身份的規(guī)培醫(yī)師簽訂合同。單位人及社會(huì)人身份的規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)基地均享有養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、醫(yī)療、生育和住房公積金“五險(xiǎn)一金”的待遇，并執(zhí)行同工同酬的政策。同時(shí)培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心規(guī)培醫(yī)師的切身利益，召開(kāi)專題會(huì)議研討規(guī)培醫(yī)師待遇問(wèn)題。多次提高規(guī)培醫(yī)師的績(jī)效補(bǔ)貼、夜班費(fèi)等。由人事處落實(shí)年度考核，將培訓(xùn)人員年度考核納入醫(yī)院年度考核的整體工作中。

6 加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，完善教學(xué)場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備的建設(shè)

醫(yī)院近兩年在住院醫(yī)師規(guī)范化工作方面，加大對(duì)教學(xué)場(chǎng)地、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)設(shè)備的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，投入經(jīng)費(fèi)600余萬(wàn)元。新建多媒體錄播教室、改建臨床技能示教室、教室及學(xué)生宿舍。更新教學(xué)模型模具；新增臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)等教學(xué)設(shè)備。醫(yī)院為培訓(xùn)基地設(shè)有圖書(shū)館，提供中外文電子文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)24小時(shí)免費(fèi)查詢，可以滿足規(guī)培醫(yī)師的需求。

7 整改效果

通過(guò)2014年—2016年北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育對(duì)某區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估檢查，積極推動(dòng)了醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的工作，并達(dá)到以評(píng)促建的目標(biāo)。2016年動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)果顯示全科醫(yī)學(xué)基地在當(dāng)年動(dòng)態(tài)評(píng)估中排名第二；2017年神經(jīng)內(nèi)科基地培養(yǎng)的規(guī)培學(xué)員成為全國(guó)百名優(yōu)秀住院醫(yī)師。

神經(jīng)內(nèi)科基地的規(guī)培醫(yī)師參加北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)一組織的專業(yè)理論、專業(yè)技能考核通過(guò)率由50%提高至100%；全科醫(yī)學(xué)基地的規(guī)培醫(yī)師通過(guò)率由33%提高至84%。

專業(yè)基地取得好的成績(jī)極大地鼓舞了士氣，調(diào)動(dòng)了導(dǎo)師及指導(dǎo)醫(yī)師們的積極性，使醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)入了規(guī)范的良性循環(huán)軌道。

動(dòng)態(tài)評(píng)估工作積極推動(dòng)某區(qū)屬三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作，也使醫(yī)院的教育工作者不斷反思，規(guī)范與創(chuàng)新開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，達(dá)到全市“同質(zhì)化”仍然任重而道遠(yuǎn)。今后培訓(xùn)基地將進(jìn)一步探索基于勝任力的針對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)與考核；加大對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師的培訓(xùn)與考核并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制；繼續(xù)完善“360度”評(píng)價(jià)體系；進(jìn)一步規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理流程，管理做到細(xì)化、精準(zhǔn)，并不斷努力，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，從而提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平。

[1]石景芬，李學(xué)霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建與應(yīng)用 [J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（22）： 129-132．

[2]侯路琦，覃瀟茗，張艷玲，等．提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的實(shí)踐與思考 [J]．教育現(xiàn)代化，2017，6（24）：68．

[3]王亞軍，陳麗芬，邢冉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的實(shí)踐與思考 [J].中國(guó)病案，2016，17（6）： 73-75．

[4]劉海霞，韓春蕾，杜清，等．綜合性醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多維度評(píng)價(jià)研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（11）：852-854．

[5]馬肖容，馬盼，劉穎，等.影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸問(wèn)題和創(chuàng)新探索 [J].西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（2）： 320-322．

[6]趙保軍，陳俊芬.借鑒示范基地醫(yī)院成功管理經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理全面提高[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（7）： 1046-1049．

[7]常連芳，李大蓉，邢麗，等.內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核分析 [J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（17）： 7-9．

[8]張樂(lè)莉，何劍.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資培訓(xùn)實(shí)踐[J]．中國(guó)病案，2015，16（4）： 74-77．

[9]黃發(fā)云，李小平，楊鳳娥，等.協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理創(chuàng)新與實(shí)踐[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35（6）： 701-704．

[10]朋玲龍，季學(xué)磊，朱峰嶺，等.綜合醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)踐與探索 [J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（5）： 72-73．

[11]張晉，欒艷，李勤，等.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析 [J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（23）： 128-130．

[12]張偉，陳潔，金雷輝，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織、管理與實(shí)踐 [J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（3）： 302-305．

[13]陳燕，邵莉，胡冰，等.構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理體系的探索 [J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（5）： 1045-1048．

[14]石景芬，龔永，李飛，等.基地醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理創(chuàng)新探索與實(shí)踐 [J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（3）： 193-196．