張冰冰 孫 鑫

（遼寧中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，遼寧 沈陽 100847）

基于問題的學習 (problem-based learning，PBL)既是一種課程又是一種學習方式[1]。作為一門課程，它的核心即是“問題”，然而要解決這些問題要求學生具備解決問題的能力，自主學習的能力，以及參與小組學習的溝通技能等；作為一種學習方式，學生要使用系統(tǒng)的方法去處理解決在實際工作中遇到的問題。在PBL教學過程中，分以下幾步：提供給學生一個問題情境；學生討論、明確問題；給出問題假設，提出解決問題設想；充分利用學習資源驗證假設；綜合各自想法，提出新的設想；重新查找資源，再驗證；最終展示[2]。PBL教學模式的出現，無疑為我們中醫(yī)教育者指明了教學改革的方向，“授之以魚”不如“授之以漁”，“要我學”變成“我要學”，讓學生學會學習，主動學習，掌握自我導向學習的能力就顯得非常重要。

1 合理的教學計劃有助于提高PBL模式適應性

與傳統(tǒng)教學方法相比，PBL是一種基于自主學習的課程教學方法，學生在學習過程中要花費更多的時間和精力，而且對學生的生理上和心理上提出了新的挑戰(zhàn)：只有具備一定的成熟度和良好的接受度的學生，才能真正對自己的學習擔負起相應的責任。剛剛進入中醫(yī)藥大學學習的高中畢業(yè)生，直接學習中醫(yī)學基礎課程，大多數學生會有不適應的表現。由于以往高中經歷的教育模式都是以教師講授為主的被動學習方式，突然轉變?yōu)榭梢园l(fā)揮主觀能動性的自主學習模式，很難短時間適應，容易對學習方法產生迷惑，學習效果不佳。本研究對2015級本科生的中醫(yī)學基礎課程開始試驗，許多學生在剛開始接觸PBL教學方法時，顯示出較大的興趣，但學習過程中難免遇到一些困難，而這些會挫傷他們原有的積極性。PBL是一種自主且互動式的學習模式，保證授課效果，取決于學生能否以積極的態(tài)度、恰當的方式參與討論。比如對中醫(yī)學問題的認知水平有限、自主學習能力不強等因素都會導致小組的自主討論難以深入下去。此時，如果同小組的學生進入被動狀態(tài)，教學經驗豐富的PBL教師也很難通過有效的引導來逆轉局面。

另外，本科生參與PBL課程的主觀能動性的差異，與課程的設置安排密切相關。以中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)學基礎課程為例，課程安排在第一學年的第一學期，其初衷是考慮到本科生新生基礎知識薄弱，還未真正接觸臨床，缺少PBL課程所需的理論知識和實踐經驗作為支撐，希望本科生在第一學期積累更多的中醫(yī)學臨床專業(yè)知識，為相應使用PBL教學模式課程的開設奠定更充足的理論基礎。到了三年級本科生有了一定的中醫(yī)學的基礎知識作為基礎，又參加了臨床實踐，對PBL教學方式具備了較好的適應性和濃厚的興趣。而研究生將會在課程中表現得更為突出，由于既往有些畢業(yè)生有相關工作經歷，對臨床有較深的認識，也深知中醫(yī)學理論知識對臨床實踐非常重要，因此PBL課程會產生更大的興趣。而應屆本科生，在以往的學習經歷中習慣了傳統(tǒng)教學模式，對知識體系的建立和臨床實際需要沒有強烈的學習目標，更愿意選擇那些傳統(tǒng)授課模式的課程。因此可見，在PBL教學實踐中出現的各種問題，雖然與學生的學習動機和學習態(tài)度有關，但是并不是絕對的，也受課程安排合理性等因素的影響。所以，合理安排教學計劃，多在本科生初、高年級和研究生階段課程安排PBL授課模式，有助于幫助學生順利度過教學模式轉變的適應期。

2 豐富的教學經驗影響PBL教學效果的因素

在病因一章中，講授七情內傷的時候：七情內傷，是由于情緒變化引起臟腑精氣功能紊亂而致疾病發(fā)生或誘發(fā)的一類病因。七情內傷致病，因其直接損傷內臟精氣，故可導致或誘發(fā)多種情志病和身心疾病。情志活動由臟腑精氣對外在環(huán)境因素的應答而產生，臟腑精氣是情志活動的內在生理學基礎。由于人體是以五臟為中心的有機整體，故情志活動與五臟精氣的關系最為密切?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”我們先來講喜，喜是一種良好的情緒，正常的喜樂，使精神愉快，心氣舒暢。所以常言道：“笑一笑，十年少”，喜有舒緩氣機的作用。這時候，授課教師問同學們一個問題：“喜能導致疾病嗎？”

學生通過預習，查找資料分組回答，如“范進中舉”，大喜過望時會一時痰迷心竅，出現癲狂類癥候。老師這時候追問：如果出現這樣的癥候怎么治療呢？情志不僅可以致病，還能治病，古人對情志內傷所致的疾病可以用“以情勝情”法?！独m(xù)名醫(yī)類案》中記有一女因思亡母過度，諸病纏身，百藥不治。韓世良借此女平時信巫，便離間母女關系，假托母死因女命相克，母在陰司要報克命之仇，生為母女，死為仇敵。女聞后大怒，并罵：“我因母病，母反害我，何以思之！”遂不思，病果愈。

PBL授課方式會加深學生對七情內傷的理解，如果該門課程的教師在授課技巧方面，尤其是教師的角色定位上有更為活躍的表現，營造了更為開放的思維和更為靈活、積極的課堂氣氛?？梢姡琍BL授課教師在教學活動中發(fā)揮著舉足輕重、不可或缺的作用。

3 問題設計的優(yōu)劣對PBL教學效果有直接影響

在PBL課程中，它的核心即是“問題”，問題設計的優(yōu)劣起著至關重要的作用，既需要圍繞著中醫(yī)學基礎的教學目標，又需要具有可還原性的真實感，能夠激發(fā)學生對中醫(yī)學的學習和探索的興趣，而且適合逐步深入探討。中醫(yī)基礎問題的設計是需要較豐富的專業(yè)知識點和理論框架作為基礎的，怎樣選擇知識點，需要反復的印證和思考。目前對中醫(yī)學PBL教學模式的運用中，對PBL課程問題的設計有比較大的隨意性，主要以授課教師的理解和對臨床上的病例對知識點的套用為主，缺乏了對問題必要的嚴密的設計和論證，而且沒有對整體課程框架的PBL教學模式的整體設計，這種情況可能會導致問題不夠嚴謹，或者缺乏深入討論的價值，或者對討論的軌跡沒有既定的方向控制。因此，問題通過嚴密的設計，反復的考量，能夠對PBL的教學效果產生直接的影響。

4 學生的自主性對PBL教學效果有相當程度的影響

中醫(yī)基礎理論課程和中醫(yī)學基礎課程，多安排在學生進入中醫(yī)藥高等院校的初期學習，學生從高中的被動接受知識的狀態(tài)進入到主動討論的學習狀態(tài)中，學生的自主學習能力會直接導致PBL教學效果的成敗。因此，在課程開始前要讓學生了解PBL教學模式是什么，對比被動學習有什么優(yōu)點，對他們今后學習的益處，這樣，學生會比較樂于接受新的主動討論的PBL教學模式，也會使教學效果得到保證。有一些學生由于脫離了高考的壓力和題海戰(zhàn)術的束縛，在大學初期，傳統(tǒng)教學模式養(yǎng)成的惰性，會使他們習慣于灌輸式的學習習慣，缺乏了主動性和深入研究和思考的意識，而中醫(yī)學的學習正是需要積極的學習態(tài)度才能保證良好的學習效果。醫(yī)學生適應了PBL教學模式，可以圍繞醫(yī)學問題查閱學術資料、分析臨床問題、小組討論、進入正式臨床工作之后，成為醫(yī)生，可以在工作之中和工作之余完成自己的學習任務。PBL教學模式的核心本質是培養(yǎng)學生積極主動學習能力、獨立思考能力、批判式求索能力，這些能力的培養(yǎng)對醫(yī)學生的學習習慣和終身學習能力可以起到巨大的推動作用[3]。

中醫(yī)學基礎是一門中醫(yī)基礎課程，是新生入學后接觸到的第一門中醫(yī)課程，學生還沒有一定的專業(yè)基礎知識，剛剛接觸醫(yī)學，但是對于治療臨床疾病有相當濃厚的興趣，而傳統(tǒng)授課方法過分注重學生專業(yè)知識傳授，而忽視對學生學習能力及綜合素質的培養(yǎng)，主要表現為課堂上以“灌輸式”講授為主，對學生自主學習的支持和指導不夠，導致多數學生缺乏自主學習的能力和主動學習的態(tài)度，學習的目的以應付考試為主，對所學基礎知識理解比較膚淺，實踐動手能力弱，一進入臨床工作，容易出現解決實際問題能力不足的現象。

目前PBL教學模式已成為國內乃至國際上流行的教學模式，作為一種有效能夠培養(yǎng)學生自主學習能力的教學方法，也逐漸成為中醫(yī)藥學教育改革發(fā)展的方向，但是實際授課效果仍有較大提升空間，中醫(yī)藥院校的中醫(yī)學基礎課程可通過合理安排教學計劃、提高教師授課技巧等方面加以改進，更好地發(fā)揮PBL教學模式積極作用。