張育瑋，毛建良，馬慶華

（蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院 預(yù)防保健科，江蘇 蘇州 215134）

0 引言

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)的核算是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)的起始也是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，它關(guān)系到政府對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)投入與任務(wù)要求之間能否相適應(yīng)。為了保證項(xiàng)目的必要投資，促進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)展，有必要對(duì)基層實(shí)施的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算。明確了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本狀況、差距和投資需求，為政府有關(guān)部門制定合理的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)。

為了避免諸種弊端對(duì)核算公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)的影響，本項(xiàng)目計(jì)劃采取“當(dāng)量法”來核算補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)。逐步取消藥品的加成政策后，目前運(yùn)用“當(dāng)量法”來計(jì)算醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本較為廣泛，但在基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域很少，因此如何將“當(dāng)量法”運(yùn)用到公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，以及目前的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)是否與實(shí)際的項(xiàng)目成本相適應(yīng)是一個(gè)迫待解決的課題。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本項(xiàng)目將重點(diǎn)以蘇州市姑蘇區(qū)為主要研究對(duì)象，以婁江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、胥江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和吳門橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為調(diào)研各區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服（子）項(xiàng)目服務(wù)頻次及（子）項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量之間當(dāng)量系數(shù)確定的樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體研究“當(dāng)量法”在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的具體使用形式，形成利用“當(dāng)量法”測(cè)算公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范步驟，并擬將此方法根據(jù)分類指導(dǎo)原則和各區(qū)（鎮(zhèn)）經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，具體應(yīng)用于蘇州市公共衛(wèi)生項(xiàng)目的核算規(guī)劃，樹立典范，并逐步做到推廣。方法運(yùn)用過程中已考慮到地域差異，因此不會(huì)受到地域限制。而且本方法可以比較目前的補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)是否可以滿足服務(wù)的要求，“以事來確定錢”比“有多少錢辦多少事”更能保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的有效實(shí)施。根據(jù)前期的討論和研究，建立以1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值（通常是受調(diào)查者都會(huì)參與并且十分熟悉的工作內(nèi)容，例如，以一個(gè)門診醫(yī)生接診1名病人15分鐘的工作量為參照作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)也要考慮到提供同樣服務(wù)所需時(shí)數(shù)的地理差異，接著確定每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目完成單個(gè)服務(wù)所需的平均工時(shí)等因素。

1.2 收集資料和研究方法

（1）專家咨詢法。本研究項(xiàng)目中運(yùn)用此方法主要是針對(duì)蘇州市姑蘇區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分類表的細(xì)致補(bǔ)充；各（子項(xiàng)目）年服務(wù)頻次的擬定；本市一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的確定；各項(xiàng)目之間當(dāng)量系數(shù)的確定；相關(guān)指數(shù)權(quán)重的確定等。通過幾輪專家研討會(huì)，探討確定每一項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的主要工作內(nèi)容，以及完成一個(gè)單位的服務(wù)項(xiàng)目所需的人時(shí)數(shù)等等；并以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值為參照，確定各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)量值，從而初步形成蘇州市姑蘇區(qū)的當(dāng)量測(cè)算模型[2]。

（2）問卷調(diào)查法。該研究項(xiàng)目中采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，調(diào)查問卷設(shè)計(jì)為兩類，一類針對(duì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生工作者，一類針對(duì)蘇州市姑蘇區(qū)（所選擇的典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）所轄區(qū)域常住居民。針對(duì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生工作者的問卷內(nèi)容主要包括：由專家組討論出的服務(wù)項(xiàng)目分類表中的項(xiàng)目具體在各區(qū)實(shí)際實(shí)施所能完成的工作量，以及各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)完成所需要的時(shí)間、技術(shù)含量、工作難度、工作風(fēng)險(xiǎn)等情況；針對(duì)蘇州市姑蘇區(qū)（所選擇的典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）所轄區(qū)域常住居民的問卷主要包括：居民希望在規(guī)定時(shí)間內(nèi)得到的相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)及各項(xiàng)目的服務(wù)頻次，同時(shí)反映目前蘇州市（以姑蘇區(qū)為主）在實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中所存在的問題[3]。針對(duì)這兩類問卷，對(duì)專家組所討論的相關(guān)內(nèi)容設(shè)想與實(shí)際相結(jié)合進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使各項(xiàng)指標(biāo)更為合理。

（3）現(xiàn)場(chǎng)觀察法。在項(xiàng)目研究中分派專業(yè)人員在實(shí)際工作中對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，對(duì)專家咨詢法和問卷調(diào)查法所確定各項(xiàng)目分類及指標(biāo)進(jìn)行最后的對(duì)比，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，保證每個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在執(zhí)行中按照一定的流程、規(guī)范進(jìn)行操作，確保在科學(xué)、客觀、合理，并且能最高效率地滿足居民的需求下，獲得實(shí)際的各項(xiàng)目數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目共為十二大類46項(xiàng)（十二大類即為建立健康檔案并管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾?。▏?yán)重精神障礙）患者健康管理、結(jié)核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管），經(jīng)專家座談決定，以“建立一份居民健康檔案的各項(xiàng)指標(biāo)”為蘇州市姑蘇區(qū)的一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量”，包括人均所需時(shí)間、實(shí)際日工作量、工作身心疲憊程度、服務(wù)補(bǔ)償滿意度四個(gè)指標(biāo)。依據(jù)問卷第一部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行整合分析可測(cè)得姑蘇區(qū)十二大類服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值。

例：以“建立一份居民健康檔案”的各項(xiàng)為指數(shù)1（包括人均所需時(shí)間、實(shí)際日工作量、工作身心疲勞程度、服務(wù)補(bǔ)償滿意度四個(gè)部分）。其中各服務(wù)子項(xiàng)目當(dāng)量值=工作時(shí)間系數(shù)*權(quán)重1（＋技術(shù)含量系數(shù)×權(quán)重+工作難度系數(shù)×權(quán)重3＋工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×權(quán)重4）；（各服務(wù)項(xiàng)目）年服務(wù)當(dāng)量值=Σ服務(wù)子項(xiàng)目i當(dāng)量值×i子項(xiàng)目年服務(wù)頻次；總服務(wù)當(dāng)量值=Σj項(xiàng)目年服務(wù)當(dāng)量值×j項(xiàng)目年服務(wù)頻次；“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量”成本=公共衛(wèi)生項(xiàng)目平均總支出（年）/總服務(wù)當(dāng)量值；每服務(wù)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本=（總服務(wù)當(dāng)量值ד一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量”成本）/姑蘇區(qū)服務(wù)總?cè)藬?shù)。綜合常住人口數(shù)（服務(wù)人口）和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的實(shí)際支出，最終可獲得當(dāng)前人均公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助或支付標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 研究相關(guān)算式算法

總的來說，以基本公共衛(wèi)生規(guī)范里其中一個(gè)基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目作為基本當(dāng)量項(xiàng)目，并確定該醫(yī)療項(xiàng)目的當(dāng)量系數(shù)為1；再根據(jù)為完成各個(gè)基本公衛(wèi)項(xiàng)目單位服務(wù)量所需的各成本要素?cái)?shù)量（時(shí)間指數(shù)、難度系數(shù)、壓力指數(shù)等），與作為基本當(dāng)量項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)要素量進(jìn)行比較。一般一個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置2至5個(gè)子指標(biāo)即可，太多不容易統(tǒng)計(jì)和核算，太少容易忽視一些工作量核算。（同時(shí)明確每個(gè)子級(jí)指標(biāo)的定義、數(shù)據(jù)源、檢驗(yàn)方法等，服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的來源必須是客觀的、清晰的、可追蹤的，統(tǒng)計(jì)口徑統(tǒng)一的，且采用科學(xué)的數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的。）從而分別確定各項(xiàng)目的當(dāng)量系數(shù)[5-6]。

在問卷匯總統(tǒng)計(jì)的過程中，具體所用公式與統(tǒng)計(jì)方式如下：①各項(xiàng)目的指標(biāo)系數(shù)=各項(xiàng)目的指標(biāo)平均值/建立一份居民健康檔案的該單項(xiàng)指標(biāo)平均值；②各項(xiàng)目的時(shí)間指數(shù)=各項(xiàng)目所需時(shí)間平均值/建立居民健康檔案所需時(shí)間的平均值，壓力指數(shù)=工作身心疲憊程度系數(shù)/服務(wù)補(bǔ)償滿意度系數(shù)（即壓力指數(shù)和工作身心疲憊程度成正相關(guān)，和服務(wù)補(bǔ)償滿意度成負(fù)相關(guān)。比如當(dāng)工作身心疲憊程度越高，壓力指數(shù)越大，服務(wù)補(bǔ)償滿意度越高，壓力指數(shù)越小），難度指數(shù)=人均所需時(shí)間系數(shù)×工作身心疲憊系數(shù)（即難度指數(shù)與人均所需時(shí)間、工作身心疲憊指數(shù)成正相關(guān)，當(dāng)人均所需時(shí)間越多，或工作身心疲憊程度越大，難度系數(shù)越大）；③項(xiàng)目當(dāng)量值=時(shí)間指數(shù)×0.6＋壓力指數(shù)×0.15＋難度指數(shù)×0.25。其中各項(xiàng)權(quán)重由專家咨詢討論后商定給出。

2 結(jié)果

本次研究所采用的調(diào)查問卷，經(jīng)篩選，填寫有效（可用于數(shù)據(jù)分析）的共130份，利用這130份問卷，進(jìn)行了初步的數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)。再結(jié)合匯總問卷。

3 討論

本研究按照受益原則，我們將選擇標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)人時(shí)（或技術(shù)含量、工作難度、工作風(fēng)險(xiǎn)）來確定各項(xiàng)目與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量之間的換算系數(shù)，從而建立適合于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本計(jì)算方法。故而本方法具有可推廣的示范意義，可以作為一個(gè)績(jī)效考核辦法被基層衛(wèi)生所廣泛采納。同時(shí)測(cè)算蘇州市姑蘇區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償情況，在支付標(biāo)準(zhǔn)上形成一套更為完整的體系，對(duì)本市當(dāng)前的支付標(biāo)準(zhǔn)做出指導(dǎo)，可引導(dǎo)政府進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)其可方便推廣至其他地區(qū)使用，只需對(duì)項(xiàng)目分類表進(jìn)行相應(yīng)的修改，在換算時(shí)使用當(dāng)?shù)氐漠?dāng)量系數(shù)，運(yùn)作的流程大體一致。另外，該研究項(xiàng)目所形成的項(xiàng)目當(dāng)量值還可應(yīng)用于人員需求測(cè)算和績(jī)效評(píng)價(jià)等其他方面。這是項(xiàng)目的創(chuàng)新之處。同時(shí)若將此法應(yīng)用于基本公衛(wèi)的績(jī)效考核中，對(duì)于改善基層基本公共衛(wèi)生績(jī)效考核管理中普遍存在的只重視績(jī)效考核，忽視績(jī)效管理，只強(qiáng)調(diào)數(shù)量考核，不強(qiáng)調(diào)質(zhì)量考核，單一條目相關(guān)的考核多，多方多項(xiàng)目的綜合評(píng)價(jià)少的情況亦可有所改善[7]。

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，邀請(qǐng)專家座談，確定出蘇州市姑蘇區(qū)各服務(wù)項(xiàng)目的理論年服務(wù)頻次（即在符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的前提下，為保質(zhì)保量的完成國(guó)家規(guī)定的關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的各項(xiàng)指標(biāo)所需要的年服務(wù)頻次。），即可求得總服務(wù)當(dāng)量值，經(jīng)過運(yùn)算，進(jìn)而求出理論的每服務(wù)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本，與現(xiàn)階段每服務(wù)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本作對(duì)比，可用于判斷和評(píng)定現(xiàn)階段人均公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助是否合理，有助于輔助政府部門確定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)。此法具有科學(xué)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，且易于理解運(yùn)用。較基于時(shí)間收費(fèi)、基于項(xiàng)目收費(fèi)、按人頭收費(fèi)等方法，此法綜合了時(shí)間、服務(wù)人員的壓力、項(xiàng)目的技術(shù)難度等因素，并綜合實(shí)際情況確定了其權(quán)重，使得所得結(jié)果不偏頗、不片面。該方法的最終目標(biāo)是建立合理的績(jī)效考核方案，完善分配激勵(lì)機(jī)制，在參考當(dāng)量法結(jié)果的前提下，考慮基本公衛(wèi)工作人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)要素對(duì)整體的貢獻(xiàn)。它還考慮了不同崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度，形成了客觀的激勵(lì)機(jī)制，從而提高全體職工的工作積極性，為社區(qū)提供更加快速、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[8]。在績(jī)效管理時(shí)運(yùn)用當(dāng)量法，可更加客觀地評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生的工作價(jià)值，使得不同領(lǐng)域的個(gè)人或科室能與效益橫向、縱向?qū)Ρ龋瑥亩M(jìn)一步激勵(lì)基本公共衛(wèi)生從業(yè)人員，推動(dòng)公衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。利用時(shí)間維度工作量和難易程度來評(píng)價(jià)公衛(wèi)不同工作的勞動(dòng)價(jià)值，消除不同工作不同崗位之間的不公平性和不可比性，便于更大程度的發(fā)揮管理的優(yōu)勢(shì)和水平。

由于此法最關(guān)鍵的點(diǎn)在于選取一個(gè)服務(wù)功能完善、工作開展好的樣本機(jī)構(gòu)用來作為各基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)量換算基礎(chǔ)的“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量”的信息來源，這是一個(gè)比較理想化的模型，使得依據(jù)此法測(cè)算的數(shù)據(jù)本身略有偏差。其中，減少問卷中的主觀因素對(duì)整個(gè)調(diào)查結(jié)果的影響可以從以基層公共衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)大量抽調(diào)其中能夠比較客觀公正的評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)且熟悉業(yè)務(wù)的骨干人員和領(lǐng)導(dǎo)核心入手，以邀請(qǐng)面談和網(wǎng)絡(luò)會(huì)議的方式共同討論并進(jìn)行問卷調(diào)查，從而一定程度上降低調(diào)查問卷的片面性和主觀性，使得最終數(shù)據(jù)更有說服力。同時(shí)在核算服務(wù)耗時(shí)方面，以往耗時(shí)數(shù)據(jù)主要來源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果的主觀性很強(qiáng)。本課題采用現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)的方法獲取時(shí)間數(shù)據(jù)，往后可進(jìn)一步采用隱匿計(jì)時(shí)的方法，在從業(yè)人員不知情的前提下，觀察測(cè)得各項(xiàng)服務(wù)時(shí)間，這樣獲得的時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)更為真實(shí)。

盡管本法易受主觀因素影響，且本項(xiàng)目研究所受影響較大，但依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)和成果可見，此法對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)的核算是完全可行的，且較現(xiàn)階段使用的各方法而言，它綜合考慮了各個(gè)影響因素，可根據(jù)各地區(qū)（域）自身情況進(jìn)行權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的修訂，依據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪\(yùn)算流程進(jìn)行核算，具有科學(xué)性、簡(jiǎn)便性和先進(jìn)性。以往的研究大多是以一級(jí)指標(biāo)為基礎(chǔ)的，本研究各大項(xiàng)分工明細(xì)統(tǒng)計(jì)至二級(jí)指標(biāo)?；竟残l(wèi)生的一級(jí)指標(biāo)過于宏觀，在當(dāng)量法統(tǒng)計(jì)和實(shí)際的工作很難落實(shí)，缺乏可行性和可操作性，部分項(xiàng)目中的子項(xiàng)目最終當(dāng)量值相差極大便說明了這一點(diǎn)。

本項(xiàng)目的研究依據(jù)于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范的要求，對(duì)加強(qiáng)衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的管理具有重要的意義；其成果將對(duì)蘇州市各區(qū)亦或是其他地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)規(guī)劃和投入具有直接的指導(dǎo)意義，有助于衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。此項(xiàng)研究將直接表明目前公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償或支付標(biāo)準(zhǔn)是否與所形成的最適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)一致，若不一致，可以對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。對(duì)基層實(shí)施幾年來的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)，為政府相關(guān)部門制定衛(wèi)生政策和經(jīng)費(fèi)投入提供科學(xué)的依據(jù)。