陳明菊

DeBakey I型主動(dòng)脈夾層由于累及升主動(dòng)脈，嚴(yán)重時(shí)累及主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，從而造成急性左心衰等并發(fā)癥。在及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、有效的治療的同時(shí)，細(xì)致到位的系統(tǒng)化的護(hù)理工作可提高患者的生存率[1-2]。本文將我院心胸外科收治的一例主動(dòng)脈夾層因并發(fā)急性左心功能衰竭再入院的患者的護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 病史簡(jiǎn)介

女性患者，69歲，53 kg，因“胸背部撕裂樣疼痛5+天”入院于2017年9月28日首次就診，CTA示主動(dòng)脈夾層DeBakey I型，心臟彩超示合并主動(dòng)脈瓣中度返流，LVEF 73%。因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未行手術(shù)治療，給予持續(xù)鎮(zhèn)痛、控制血壓等治療于10月16日出院后堅(jiān)持服用降壓及控制心室率藥物，病情平穩(wěn)。11月18日通過(guò)綠色通道再次入院，病史陳述為2+天前開始出現(xiàn)氣緊、胸悶，5小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰，煩躁不安，胸背部疼痛感不明顯，入院時(shí)心率122次/分，呼吸35次/分，血壓173/82 mmHg，雙下肺滿布濕羅音，雙下肢中度水腫，胸腔彩超探及深度左側(cè)7.8 cm、右側(cè)3.8 cm積液，血D二聚體5.78 mg/L；血肌鈣蛋白0.04 ng/ml，NT-Pro BNP 2 787.9 pg/ml；急診心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，血?dú)夥治鰌H 7.253，二氧化碳分壓48.8 mmHg，氧分壓59 mmHg。緊急給予端坐位面罩吸氧，嗎啡鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等治療，病情穩(wěn)定后引流胸腔積液，住院14天后病情平穩(wěn)，心衰癥狀消失，NT-Pro BNP 104.4 pg/ml，出院休養(yǎng)。

2 臨床護(hù)理

2.1 急性左心衰的觀察與護(hù)理

該患者入院時(shí)表現(xiàn)為典型左心衰癥狀體征，即呼吸困難，強(qiáng)迫端坐呼吸，呼吸頻率達(dá) 30～40次/min，大汗，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴有胸部疼痛，聽診雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音。經(jīng)醫(yī)生確診后，立即遵醫(yī)囑給予以下護(hù)理措施及快速準(zhǔn)確合理用藥。

2.1.1 吸氧 給予面罩高流量（4～6 L/min）吸氧，同時(shí)在濕化瓶中加入20%乙醇，降低肺內(nèi)泡沫表面的張力，減少泡沫產(chǎn)生，從而改善通氣，提高氧飽和度[3]，病情平穩(wěn)后改為鼻導(dǎo)管2～4 L/min吸氧。

2.1.2 體位 采取端坐位或半坐臥位，必要時(shí)低垂下肢，以減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，減輕肺部淤血。

2.1.3 鎮(zhèn)靜 給予嗎啡5 mg肌肉注射，鎮(zhèn)靜，緩解恐懼情緒[4-5]。用藥后密切觀察患者血壓變化的同時(shí)應(yīng)關(guān)注呼吸變化，做好氣管插管準(zhǔn)備。

2.1.4 強(qiáng)心 該患者血肌鈣蛋白0.04 ng/ml，心電圖上未見心肌梗死征象，上次入院心臟彩超未見肥厚梗阻心臟疾病，遂遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖20 ml+西地蘭0.4 mg靜脈注射，10 min注射完畢，以多留出一名護(hù)士參與其他搶救護(hù)理工作。在心電監(jiān)護(hù)下給藥，如有不適，立即停止注藥，并告知醫(yī)生。

2.1.5 利尿 呋塞米20 mg靜脈注射，可復(fù)用。使用該藥物后密切觀察并記錄患者尿量，必要時(shí)安置尿管，記錄小時(shí)尿量。

2.1.6 擴(kuò)張外周血管 本例患者入院時(shí)血壓血壓173/82 mmHg，心臟后負(fù)荷重，硝普鈉可同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能為首選。本例患者53 kg，用5%葡萄糖50 ml+硝普鈉50 mg，先按2 ml/h速度泵入10 min后，血壓無(wú)明顯下降，升至5 ml/h，7 min后血壓下降至116/78 mmHg，降至3 ml/h維持泵入，血壓控制在理想范圍。

經(jīng)上述治療護(hù)理措施1小時(shí)后，該患者呼吸困難、大汗癥狀明顯減退，血壓下降至112/72 mmHg，雙肺濕羅音明顯減輕。本病例經(jīng)藥物治療和精心護(hù)理后，患者病情平穩(wěn)，未發(fā)生心源性休克或猝死。

2.2 主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

本例患者再入院雖未以主動(dòng)脈夾層的癥狀體征為主要表現(xiàn)，但合并DeBakey I型夾層客觀存在，此次急性左心衰發(fā)作與此有密切的關(guān)系，故主動(dòng)脈夾層的?？谱o(hù)理同樣重要。

2.2.1 血壓的觀察與護(hù)理 在急性左心衰發(fā)作期用硝普鈉控制血壓后，使用避光注射器持續(xù)微量泵入維持血壓控制100～120/60～70 mmHg[6-7]，根據(jù)血壓變化來(lái)調(diào)節(jié)降壓靜脈泵的速度。硝普鈉持續(xù)泵入3日后，過(guò)渡為口服降壓藥物硝苯地平控釋片30 mg，每日兩次，纈沙坦80 mg，每日一次，血壓維持在理想范圍至出院。

2.2.2 心率的觀察與護(hù)理 本病例使用琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日兩次口服，來(lái)降低心率，密切觀察患者心率的變化，使心率保持在60～80次/min[6，8]，根據(jù)心率來(lái)調(diào)節(jié)口服藥，出院時(shí)調(diào)整為23.75 mg，每日兩次。此藥也有降血壓的作用，因此要綜合調(diào)整擴(kuò)血管藥物，防止低血壓的發(fā)生。

2.2.3 疼痛的觀察與護(hù)理 本病例給予生理鹽水50 ml+地佐辛10 mg以3～5 ml/h微量泵入緩解疼痛，觀察該藥可能帶來(lái)的副反應(yīng)對(duì)癥治療。疼痛可引起患者的焦慮、恐懼、抑郁等，在護(hù)理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常關(guān)心、鼓勵(lì)患者，與其多溝通，并指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予心理支持。

2.3 胸腔引流管的護(hù)理

本例患者入院次日，醫(yī)生選擇在B超引導(dǎo)下安置雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為胸腔引流管持續(xù)引流，可減輕患者的疼痛感，提高患者的舒適度。護(hù)理上需控制引流速度及日引流量，該患者在安置引流管后3小時(shí)再次發(fā)生頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙下肺滿布濕羅音及哮鳴音，此時(shí)引流600 ml，考慮引流速度過(guò)快誘發(fā)再次左心衰肺水腫，立即夾閉引流管，給予高濃度吸氧，遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg、5%葡萄糖+西地蘭0.2 mg靜脈注射30 min后癥狀體征緩解。每日用生理鹽水10 ml沖洗兩次，保持引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀察引流管周圍皮膚是否有紅腫、滲液，固定線是否脫落以及引流管刻度是否有變化。

2.4 一般?？谱o(hù)理

將患者安置在監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)以觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化并記錄。囑患者絕對(duì)臥床休息，包括床上洗漱、進(jìn)食、翻身、大小便，定時(shí)協(xié)助患翻身，防止壓瘡，雙下肢氣壓按摩并活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)，防止深靜脈血栓形成。飲食以清淡易消化為宜，少食多餐，保持大便通暢，忌用力排便，必要時(shí)給予口服乳果糖軟化大便，大便干結(jié)時(shí)可給予開塞露。睡前可給予艾司唑侖片1片口服促進(jìn)睡眠。

3 出院指導(dǎo)

未經(jīng)外科手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層是一種終身疾病，出院后的自我管理與在院治療同樣重要，因此需要一份系統(tǒng)的出院指導(dǎo)。針對(duì)此患者，我們個(gè)體化制定了如下指導(dǎo)計(jì)劃。建議患者及早行外科手術(shù)或介入手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層病。囑患者長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律服藥控制血壓、心率，不能擅自調(diào)整藥物用量。告知其血壓心率的理想范圍，教會(huì)患者自數(shù)脈搏、自測(cè)血壓，如有異常及時(shí)復(fù)診以調(diào)整用藥。嚴(yán)格控制活動(dòng)量，以不疲勞為宜。不可飲食過(guò)飽或暴飲暴食，保持大便通暢。家屬戒煙，注意天氣變化，避免受涼受熱，更要避免呼吸道感染。規(guī)律作息，保持心情愉悅，家屬不可誘發(fā)患者情緒波動(dòng)，可聽一些節(jié)奏緩慢，旋律優(yōu)美的音樂緩解壓力。指導(dǎo)患者每個(gè)月復(fù)診1次，有特殊情況的及時(shí)就診。

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