張雙偉 張競(jìng)之 劉 彬 王蔚琳 梁 文

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)教研室，廣東 廣州 510260）

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的重要手段，也是中醫(yī)診療理論體系的一大特色。辨證論治分為辨證和論治兩個(gè)階段，辨證是根據(jù)四診所收集的資料，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種證；論治，則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。辨證是確定治療方法的前提和依據(jù)，是臨床診療的開(kāi)始和關(guān)鍵所在，更是提高中醫(yī)臨床診療水平的重要環(huán)節(jié)?！胺綇姆ǔ?，法依證立”，沒(méi)有準(zhǔn)確的辨證，必然會(huì)導(dǎo)致立法、用方的錯(cuò)誤[1]，正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！币虼?，在中醫(yī)臨床教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生辨證能力和方法的培養(yǎng)。

1 證素辨證在臨床教學(xué)中應(yīng)用的意義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展，辨證的理論和方法錯(cuò)綜復(fù)雜，有八綱辨證、臟腑辨證、病因與氣血精液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等多種辨證歸類方法。這些辨證方法都是古人從不同的角度對(duì)人體生理病理本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但偏重一隅，需相互補(bǔ)充。

中醫(yī)辨證是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，既有客觀實(shí)在性，又有主觀思辨性。人體是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，臨床癥狀、體征的變化和疾病的證型之間存在著非線性的關(guān)系。中醫(yī)辨證，主要是憑借醫(yī)生四診收集的病理信息，從疾病的表現(xiàn)并結(jié)合病人體質(zhì)、環(huán)境、發(fā)病經(jīng)過(guò)及治療效果對(duì)生理、病理進(jìn)行邏輯推理。由于疾病的外在表現(xiàn)不固定，再加上體質(zhì)、環(huán)境等方面的干擾，病理表現(xiàn)更為復(fù)雜，根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，主觀因素較多，規(guī)范性不強(qiáng)，隨意性較大，使得臨床上兩位醫(yī)生診療同一個(gè)患者時(shí)，得出不同證型結(jié)論的現(xiàn)象比比皆是，從而影響了辨證論治的繼承和傳授，以臨床經(jīng)驗(yàn)作為辨證論治手段的模式，要通過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的積累，在臨床教學(xué)中很難發(fā)揮效果。

證素辨證是依據(jù)臨床證候，辨別出病位、病性證素，然后由證素組合成證名[2]。根據(jù)病變本質(zhì)，將證候歸納為具體證素單元，如肺腎氣虛證的病位證素是“肺”“腎”，病性證素是“氣虛”。證素單元是疾病現(xiàn)象的本質(zhì)反應(yīng)，是以具體存在的癥狀、體征為判斷依據(jù)的，不是理論的抽象或主觀的判斷。因此，證素辨證具有一定的客觀規(guī)律性，便于操作，易于掌握，在臨床教學(xué)中可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，起到較好的教學(xué)效果。

2 證、證候、證素的區(qū)別與聯(lián)系

“證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是對(duì)疾病過(guò)程中所處一定階段的病位、病因病性及病勢(shì)等所作的病理概括，是疾病在演變過(guò)程中各種病理因素在體質(zhì)、自然環(huán)境、社會(huì)心理等因素和多種矛盾綜合作用于機(jī)體的整體反應(yīng)?！白C”不是若干癥狀簡(jiǎn)單的堆砌或組合，而是具有高度的概括性和機(jī)動(dòng)性。錢學(xué)森曾指出：“中醫(yī)辨證論治的‘證’，用系統(tǒng)科學(xué)的語(yǔ)言來(lái)說(shuō)，就是功能狀態(tài)。辨證是指辨別病人的功能狀態(tài)，然后開(kāi)藥，用藥物使病人從不正常的病態(tài)調(diào)整到正常的功能狀態(tài)，也就是健康的功能狀態(tài)[3]?！?/p>

“證候”是在致病因素作用下，機(jī)體不同部位、層次發(fā)生相應(yīng)病理、生理變化引起整體反應(yīng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)特征的理論概括，是機(jī)體在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段出現(xiàn)的互相關(guān)聯(lián)的癥狀、體征、舌象、脈象的組合，即“證”的臨床表現(xiàn)情狀，包括癥狀、體征、舌象、脈象等的特征，稱之為“證候”?！白C候”是“證”的外候，是可以觀察到的隨時(shí)變化的癥狀、體征、舌象、脈象等臨床信息[4]。如“肺腎陰虛”不是證候，而“咳嗽痰少，聲音嘶啞，腰膝酸軟，形體消瘦，口燥咽干，骨蒸潮熱，盜汗，顴紅，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)”才是“肺腎陰虛證”的證候，趙氏[5]指出：“證是證候的病機(jī)概括，證候是證的外在表現(xiàn)，兩者是現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系”。

“證素”是與生理、病理相關(guān)聯(lián)，以病機(jī)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，并能由可測(cè)量和觀察到的癥狀、體征等信息集合的概括[6]，通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定病理本質(zhì)，是辨證所要辨別出的心、脾、肺等病位和氣虛、血瘀、亡陽(yáng)等病性的最小單元，是構(gòu)成證的基本要素，具有不可分的特征。證素是客觀存在的反映，是證候信息群中某些具體癥狀、體征信息的表達(dá)，不是理論的抽象。證素之間是有機(jī)聯(lián)系的，在臨床實(shí)際中，某些證素總是與另一些證素共存共見(jiàn)。

證候是現(xiàn)象，證素是本質(zhì)。證素不是指癥狀、體征等的臨床表現(xiàn)，但每一個(gè)證素都有相應(yīng)的特征證候，證素的確定，都必須以特定的證候作為依據(jù)，即以癥為據(jù)，從癥辨證[2]。辨證的對(duì)象是“證”，辨證的依據(jù)是“證候”，證的組成要素是“證素”。

3 證素辨證在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

無(wú)論是八綱辨證、臟腑辨證，還是六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等辨證方法，其實(shí)質(zhì)均是對(duì)疾病病位和病性的辨別，即對(duì)證的基本要素“證素”的辨別?？梢?jiàn)，證素辨證是在傳統(tǒng)辨證方法下的繼承和提升，使主觀抽象的辨證過(guò)程易于規(guī)范可操。

臨床上常見(jiàn)的證名，都是由病位證素和病性證素組合而成，如心肺氣虛證由病位證素“心”“肺”和病性證素“氣虛”組成，寒滯肝脈證由病位證素“肝”和病性證素“寒滯”組成等。一個(gè)完整、規(guī)范的證名，一般應(yīng)當(dāng)有病位證素和病性證素，不能只有病位而無(wú)病性，或只有病性而無(wú)病位。

3.1 病位證素 病位證素是證素辨證的重要組成部分，只有將寒熱、虛實(shí)、氣血變化等病理變化落實(shí)到某個(gè)病位，臨床用藥治療才能有明確的靶點(diǎn)，有的放矢。中醫(yī)病位不同于西醫(yī)所指的內(nèi)臟、器官、血管、神經(jīng)、皮膚等僅具有空間、形態(tài)意義的部位，還包括了功能性的位置[7]。如《素問(wèn)·至真要大論》指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾……”，即是指臟腑的功能定位。因此，中醫(yī)的病位是時(shí)空性病位和功能性病位的集合。

同時(shí)，病位證素存在單一病位證素和復(fù)合病位證素之分。單一病位證素是單一臟腑、組織、器官出現(xiàn)功能失調(diào)所表現(xiàn)于外的客觀征象，如出現(xiàn)“心悸，頭暈，失眠多夢(mèng)，健忘，舌色淡，脈細(xì)弱”等癥狀和體征，可以定為單一病位證素為“心”。但是，人體是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，各臟腑、組織、器官之間在生理上既分工負(fù)責(zé)，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，它們?cè)诓±砩嫌窒嗷ビ绊?，出現(xiàn)復(fù)合病位證素，如肝經(jīng)氣火上逆犯肺，而使肺失清肅所出現(xiàn)的“胸脅灼痛，頭脹頭暈，急躁易怒，面紅目赤，咳嗽陣陣，舌紅苔黃，脈弦數(shù)”的癥狀，則為復(fù)合病位證素“肝”和“肺”。因此，在臨床教學(xué)中，病位證素的辨別，不可執(zhí)泥于具體病位的歸屬，需要結(jié)合病因病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化綜合判斷。

3.2 病性證素 在辨別病位證素的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)病性證素進(jìn)行判斷，如實(shí)證中有寒、熱、痰、瘀的不同，虛證中有氣、血、陰、陽(yáng)的區(qū)別，只有確定病性證素，才能為立法處方提供依據(jù)。

證候是疾病的外在表現(xiàn)，而非病變的本質(zhì)，但對(duì)病性證素的確定，都要以證候?yàn)橐罁?jù)，進(jìn)而結(jié)合八綱辨證、氣血津液辨證等傳統(tǒng)辨證方法綜合判斷。如從面唇青紫，舌質(zhì)暗，可知病性證素為“瘀血”；從畏寒肢冷，下肢浮腫，舌淡胖可知病性證素為“陽(yáng)虛”等。由于病理過(guò)程的復(fù)雜性，病性證素也存在復(fù)合證素的情形，如“氣虛血瘀”“氣陰兩虛心血瘀阻”等均為復(fù)合病性證素。在臨床教學(xué)中，要引導(dǎo)學(xué)生以癥為據(jù)，全面收集證候，從癥辨證，確定病性證素。

3.3 證素辨證中證名的確定 病位證素和病性證素是辨證的核心，一個(gè)完整的證名是病位證素和病性證素結(jié)合。由于疾病的病位證素、病性證素均具有單一或復(fù)合性，它們之間組合形成的證名就存在著復(fù)雜的關(guān)系。證名要求既能反映病人證候本質(zhì)，具有高度概括性，還應(yīng)是規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)[8]。證名可為單證素或多證素的組合，如病位證素為“心”，病性證素為“血瘀”，對(duì)應(yīng)證名為“心脈瘀阻證”；也可為多證素的組合，如病位證素為“心”“腎”，病性證素為“氣虛”“陰虛”，則對(duì)應(yīng)證名為“心腎氣陰兩虛證”。證名是對(duì)機(jī)體病理反應(yīng)的整體概括，既要精煉規(guī)范，又要準(zhǔn)確全面，在臨床教學(xué)中，要引導(dǎo)學(xué)生在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，靈活準(zhǔn)確地將病位證素和病性證素歸納為完整的規(guī)范證名。

4 小結(jié)

疾病的過(guò)程，是正邪雙方在體內(nèi)不斷斗爭(zhēng)的過(guò)程，臨床上病情千變?nèi)f化、證候復(fù)雜多樣、證名互不統(tǒng)一、辨證易生多歧，但辨證的本質(zhì)無(wú)非是對(duì)疾病病位、病性的辨別，抓住病位證素和病性證素，便抓住了病變當(dāng)前的病理本質(zhì)。證素辨證是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下確立的辨證思維模式，根據(jù)證候作出證素判斷，根據(jù)證素的變化確定不同的證名，用有限的證素統(tǒng)領(lǐng)無(wú)限的證候和證名，這種辨證思維模式既符合辨證實(shí)際，又便于學(xué)習(xí)，容易掌握，應(yīng)用于中醫(yī)臨床教學(xué)，將有利于學(xué)生辨證能力和方法的提升。