劉光穎 李曉晨 張 杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110000）

中醫(yī)學(xué)是目前高等西醫(yī)院校的必修課程之一，也是教學(xué)科目中的難點(diǎn)之一，由于中西醫(yī)學(xué)的思維方式、理論體系存在較大差異，對大部分西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生來說，中醫(yī)學(xué)的理論思想是很難以理解的，在臨床實(shí)踐中更是很難靈活運(yùn)用。隨著《“十三五”發(fā)展規(guī)劃》的發(fā)行和實(shí)施，國家越來越鼓勵(lì)中西醫(yī)學(xué)互相學(xué)習(xí)，互相補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，這也對西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高的要求。在傳統(tǒng)的理論教學(xué)中，教師單純的宣教課本上的理論知識，對學(xué)生而言枯燥乏味又難以融會貫通，近年來多媒體技術(shù)、案例教學(xué)法等全新教學(xué)法的運(yùn)用，一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但是仍是“講授-接受”的教學(xué)模式。為讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，因此引入PBL教學(xué)方法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式進(jìn)行授課。

1 PBL與翻轉(zhuǎn)課堂的含義

PBL教學(xué)法，即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problembased learning，PBL），是在教師的參與和指導(dǎo)下，學(xué)生以小組討論的形式，圍繞某一復(fù)雜的基于實(shí)際問題的專題或病例進(jìn)行問題的提出、討論和學(xué)習(xí)的過程。在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中，是利用病例，激發(fā)醫(yī)學(xué)生在一個(gè)真實(shí)的情境中對問題展開探究，在探究過程中，提高認(rèn)識和解決臨床問題的能力。PBL教學(xué)的核心是以問題為中心，學(xué)生為主體，更強(qiáng)調(diào)提高學(xué)習(xí)能力，更注重團(tuán)隊(duì)寫作精神的培養(yǎng)和溝通技巧的掌握。近年來，PBL教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中[1-2]，但是單獨(dú)應(yīng)用缺乏對紙質(zhì)教材掌握的全面性和系統(tǒng)性，往往不能達(dá)到預(yù)期效果[3-5]，因此在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，還需要聯(lián)合其他教學(xué)方法。

翻轉(zhuǎn)課堂最早起源于美國[6]，2011年由薩爾曼·可汗（SalmanKhan） 在TED大會上將這種全新的教學(xué)方式命名為“翻轉(zhuǎn)課堂”（the Flipped Classroom），就是將“老師白天在教室上課，學(xué)生晚上回家做作業(yè)”的教學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，構(gòu)建“學(xué)生白天在教室完成知識吸收與內(nèi)化過程，晚上回家學(xué)習(xí)新知識”的教學(xué)結(jié)構(gòu)。教學(xué)模式由傳統(tǒng)的“課堂講解+課后鞏固練習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢n前自主學(xué)習(xí)+課堂深度互動(dòng)”的新模式。這樣學(xué)生先學(xué)，教師后教，在課前預(yù)先學(xué)習(xí)老師指定的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)視頻或者多媒體資源，學(xué)生自學(xué)完成后將相關(guān)難點(diǎn)通過郵箱等方式反饋給老師，然后在課堂上老師將學(xué)生反饋的難點(diǎn)加以闡述，使得課堂上的總結(jié)引導(dǎo)更具有針對性，從而提高學(xué)習(xí)效率。目前網(wǎng)絡(luò)慕課資源、精品課資源豐富，為翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施提供了極為便利的條件[7-8]。

PBL教學(xué)模式和翻轉(zhuǎn)課堂的結(jié)合，兩者取長補(bǔ)短，讓學(xué)生可以更好地提取知識脈絡(luò)，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)又兼顧知識的系統(tǒng)性和全面性。

2 西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)是祖國傳統(tǒng)文化的偉大瑰寶，在我國流傳至今已有幾千年歷史，在國際上享有盛名。但目前西醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)的沖擊下，中醫(yī)學(xué)已經(jīng)從古時(shí)候的主流醫(yī)學(xué)的角色轉(zhuǎn)換到了以康復(fù)、保健、養(yǎng)生為主要作用的醫(yī)學(xué)手段，但在醫(yī)療過程中仍有不可替代的作用，也是學(xué)生日后臨床工作和生活中必不可少的組成部分。

因此，中醫(yī)學(xué)是目前大多數(shù)西醫(yī)學(xué)院校的必修課程，例如在中國醫(yī)科大學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制、七年制）、護(hù)理學(xué)專業(yè)、國際留學(xué)生班等中醫(yī)學(xué)均為考試課程，但由于中醫(yī)學(xué)課程具有濃厚的傳統(tǒng)文化特色，而非中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生的文化背景、知識結(jié)構(gòu)相差甚遠(yuǎn)，需要學(xué)生實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代、東方與西方之間的思維轉(zhuǎn)變，而讓學(xué)生理解和接受中醫(yī)理論和中醫(yī)思想，是目前教學(xué)的主要目的和難點(diǎn)，也是教學(xué)質(zhì)量的體現(xiàn)，這需要解決學(xué)生的文化、知識差異所造成的思維障礙。只有讓學(xué)生主動(dòng)參與中醫(yī)的思維過程，教師才能了解到中醫(yī)學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)，并針對此做出教學(xué)改革。

基于以上，我們將PBL教學(xué)以及翻轉(zhuǎn)課堂的方法引入中醫(yī)學(xué)教學(xué)中。PBL教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的目的是一致的，都是基于培養(yǎng)西醫(yī)學(xué)生的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維模式，激發(fā)學(xué)生對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的濃厚學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和解決實(shí)際問題能力。不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的以教師教授為主要教學(xué)模式，講較為枯燥的中醫(yī)學(xué)理論以文字的形式灌輸給學(xué)生，學(xué)生被動(dòng)理解，當(dāng)做考試重點(diǎn)死記硬背，這種“填鴨式”教育更為不適合文化背景和思維模式都不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的西醫(yī)院校學(xué)生。而PBL授課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法恰恰相反，學(xué)生課前主動(dòng)學(xué)習(xí)，課上結(jié)合實(shí)際案例分析，由教師引導(dǎo)學(xué)生先學(xué)，先思考，讓學(xué)生更好地理解和認(rèn)識中醫(yī)學(xué)的理論體系和思維模式，為日后臨床工作打下基礎(chǔ)。

3 PBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

中醫(yī)學(xué)教學(xué)包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸學(xué)、各家學(xué)說等章節(jié)，內(nèi)容繁雜而理論體系統(tǒng)一。教師根據(jù)中醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱，選擇辨證論治這一章節(jié)進(jìn)行教學(xué)方式改革，本節(jié)課是中醫(yī)學(xué)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)好本節(jié)課對日后臨證辨病尤為重要。辨證論治的重點(diǎn)是八綱辨證和臟腑辨證，其中，由于八綱辨證中醫(yī)證候形象而相對更好理解，學(xué)生往往可以掌握；而要學(xué)好臟腑辨證要?jiǎng)t以掌握藏象知識為基礎(chǔ)方能觸類旁通，所以臟腑辨證也是本節(jié)課的難點(diǎn)之一，要求學(xué)生有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。由于本節(jié)課的實(shí)踐性較強(qiáng)，故將PBL教學(xué)模式聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式應(yīng)用在本章節(jié)的教學(xué)過程中。

3.1 課前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的授課模式為學(xué)生打下理論基礎(chǔ)，從而保證能在翻轉(zhuǎn)課堂中實(shí)現(xiàn)能力的培養(yǎng)。現(xiàn)有的中醫(yī)學(xué)慕課資源和精品公開課能夠保證高質(zhì)量的翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施。首先授課教師指導(dǎo)學(xué)生對照教材的內(nèi)容，自學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源中的辨證論治一章節(jié)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)八綱辨證中陰陽辨證、表里辨證、寒熱辨證、虛實(shí)辨證的鑒別診斷和臟腑辨證中的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、心脈痹阻證、濕熱蘊(yùn)脾證、痰熱壅肺證、腎精不足證，對于臟腑辨證難以理解的內(nèi)容，可以復(fù)習(xí)藏象中五臟的生理功能及特點(diǎn)。學(xué)生自學(xué)后將本章節(jié)中不懂、不明白的問題匯總，由班級負(fù)責(zé)人以郵件的形式發(fā)給授課老師。授課老師再根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，準(zhǔn)備兩到三個(gè)典型的病例，準(zhǔn)備課上討論。目的是為了讓學(xué)生把學(xué)到的知識應(yīng)用到臨床辨證中去，學(xué)生在分析病例的過程中，自然再回到書本再度深入學(xué)習(xí)理論知識，使得學(xué)生認(rèn)知程度更深，記憶更牢固。

對于對中醫(yī)特殊感興趣的同學(xué)，授課教師還可以提供給學(xué)生一些中醫(yī)經(jīng)典的網(wǎng)絡(luò)視頻授課內(nèi)容，以拓展知識。還可以根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，靈活調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容，逐漸培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)持閱讀的習(xí)慣，獨(dú)立學(xué)習(xí)以及時(shí)間規(guī)劃的能力。

3.2 PBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué) 授課教師首先回答學(xué)生在課前學(xué)習(xí)中所遇到的問題和難題，參照教學(xué)大綱要求的重點(diǎn)和難點(diǎn)對問題進(jìn)行解答，在對理論知識的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行再次講解和強(qiáng)調(diào)。然后，進(jìn)行課堂互動(dòng)，針對辨證論治內(nèi)容中難點(diǎn)部分，由學(xué)生提問，教師回答，再由教師提問，學(xué)生回答，使更為熟練的理解并且掌握辨證論治的理論內(nèi)容。

然后進(jìn)行PBL課堂教學(xué)，將學(xué)生分成不同小組，針對預(yù)先準(zhǔn)備好的病例以及問題進(jìn)行討論。預(yù)先準(zhǔn)備好的病例要真實(shí)、典型，涵蓋本節(jié)課的重點(diǎn)知識點(diǎn)，學(xué)生通過本節(jié)課學(xué)習(xí)能夠初步獲得正確結(jié)論等特點(diǎn)。討論的內(nèi)容主要包括病例中醫(yī)病名、辨證分型、辨證要點(diǎn)，教師提出問題進(jìn)行鑒別診斷。組內(nèi)的同學(xué)可以每人負(fù)責(zé)一個(gè)問題，并且互相補(bǔ)充發(fā)言，使討論的內(nèi)容更加完整，對于由不同意見的其他小組，可以進(jìn)行辯論，要表達(dá)出自己的觀點(diǎn)有什么不同以及理論依據(jù)。每個(gè)病例討論結(jié)束后，教師也參與發(fā)言與討論，并進(jìn)行總結(jié)，與同學(xué)達(dá)到共鳴。在整個(gè)教學(xué)過程中，要保持良好的教學(xué)氛圍，推動(dòng)課堂進(jìn)展，討論的實(shí)踐安排要得當(dāng)，保證教學(xué)進(jìn)度。課程結(jié)束前，再次由學(xué)生提問，對本節(jié)課的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容還是否存疑，最后由教師進(jìn)行本節(jié)課總結(jié)，結(jié)合實(shí)際病例，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容，使得學(xué)生不但對理論知識掌握更加扎實(shí)牢固，也能夠大大提高學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性，在良好的學(xué)習(xí)分為中拓展學(xué)習(xí)思路，構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)，解決臨床問題。

3.3 課后復(fù)習(xí) 教師根據(jù)授課效果以及教學(xué)大綱所要求的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，將知識點(diǎn)和考點(diǎn)及時(shí)上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)效果。

4 PBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在中醫(yī)院教學(xué)中實(shí)施的評估

PBL教學(xué)及翻轉(zhuǎn)課堂更注重學(xué)生的自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和解決實(shí)際問題能力的培養(yǎng)。有效教學(xué)的實(shí)現(xiàn)包括三方面，即明確教學(xué)目標(biāo)、引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)意向和興趣、采用學(xué)生易于理解和接受的教學(xué)方式[9]。學(xué)習(xí)效果評價(jià)包括學(xué)生辨證論治知識考核、臨床案例分析等多方面評估綜合能力，綜合能力更包括課前學(xué)習(xí)自主性和病例討論中的發(fā)言表現(xiàn)等。

同時(shí)建立全面、客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確的評估體系。評估內(nèi)容包括問卷調(diào)查、考試和教師座談。問卷調(diào)查旨在評價(jià)學(xué)生的多種能力，包括自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題能力、表達(dá)溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等。教師根據(jù)調(diào)查問卷反饋意見及時(shí)明確教學(xué)中存在的問題，并對教學(xué)方法進(jìn)行一定的修改?？荚嚨哪康脑谟诹私鈱W(xué)生對知識的掌握情況，側(cè)面不同程度反映教師教學(xué)水平。座談是通過教師與學(xué)生代表溝通，采用PBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，更好地發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性。許多同學(xué)認(rèn)為這種授課方法可以提高他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣和課堂分析能力，也能夠更好地將中醫(yī)學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐中去，例如，通過辨證論治的學(xué)習(xí)，讓西醫(yī)學(xué)生更好地知道了連花清瘟膠囊是治療肺熱感冒而不是所有感冒，因?yàn)橹嗅t(yī)治病需要先辨證方能論治。

但在教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，需要及時(shí)改進(jìn)：①網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源要依據(jù)教學(xué)大綱制作，教學(xué)大綱更改后要同步更新網(wǎng)絡(luò)資源，要制作內(nèi)容凝練、重點(diǎn)突出的精品視頻；②新的教學(xué)法通常是青年教師開展，存在經(jīng)驗(yàn)不足等缺陷，而年長有經(jīng)驗(yàn)的教師對新型教學(xué)方法并不熟悉，因此，要將新老教師團(tuán)結(jié)合作，互補(bǔ)不足，共同完成教學(xué)任務(wù)，提高教學(xué)質(zhì)量。

5 小結(jié)

在西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展PBL教學(xué)法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，以優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)共享資源為學(xué)習(xí)和交流的平臺，以實(shí)際、典型病例進(jìn)行課堂討論作為提高學(xué)生綜合分析能力的方式，使中醫(yī)學(xué)教學(xué)不再枯燥乏味，提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，也促進(jìn)教師教學(xué)水平提高，為進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供了新思路。