王 萌 黃曉燕 梁 雪 陳 然 楊成寧 劉 莉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院脾胃二區(qū)，廣西 南寧 530023）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的橋梁課程[1]，在中醫(yī)學(xué)中占有重要的學(xué)術(shù)地位，既是重要的專業(yè)主干課，又是學(xué)生打好臨床基礎(chǔ)，構(gòu)建中醫(yī)學(xué)辨證思維體系，成長為一名合格的中醫(yī)醫(yī)師的必備學(xué)科。因此，如何提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，搭建好學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)與框架，培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力，成為臨床教師亟待解決的問題。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，對(duì)于臨床技能、職業(yè)態(tài)度行為、將所學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床工作中的能力等都需要通過臨床實(shí)踐階段才能逐步得到鍛煉和提高。臨床實(shí)踐帶教作為連接醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師的橋梁具有至關(guān)重要的地位。本研究重在“以學(xué)生為中心”教學(xué)理念指導(dǎo)下，既要鞏固學(xué)生們的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又要生動(dòng)活潑地掌握臨床技能并積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床溝通技巧，使同學(xué)們逐漸成為一名合格的臨床醫(yī)生。

1 以學(xué)生為中心的內(nèi)涵建設(shè)是時(shí)代發(fā)展的迫切需求

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，信息技術(shù)的大力發(fā)展，目前國內(nèi)教育教學(xué)涌現(xiàn)了一批新的思潮，無論在教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)方法上都有長足進(jìn)展，1998年世界首屆高等教育大會(huì)宣言將“以學(xué)生為中心”作為高等教育的新視角和新模式，而后PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂、微課程、慕課、對(duì)分課堂等如雨后春筍般出現(xiàn)在大眾的視野。長期傳統(tǒng)的填鴨式教育模式讓學(xué)生學(xué)會(huì)了聽，忘記了說，學(xué)會(huì)了記，忘記了質(zhì)疑，而現(xiàn)在“以學(xué)生為中心”的教育改革則從學(xué)生出發(fā)，分析學(xué)生的所需所想，從要我學(xué)改變成我要學(xué)，加強(qiáng)其主導(dǎo)意識(shí)，激發(fā)其興趣及創(chuàng)新意識(shí)，從根本上改變了學(xué)生不會(huì)學(xué)，死記硬背的老路子。而老師也成為教育教學(xué)的研究人員，從學(xué)生的角度出發(fā)，關(guān)心他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)、興趣特點(diǎn)、學(xué)習(xí)風(fēng)格等，認(rèn)真科學(xué)地審視和反思教學(xué)實(shí)踐過程中的各種問題[2]?！吨熳尤珪ふ搶W(xué)》篇云：“小立課程，大作功夫。”教學(xué)改革對(duì)教師提出了更高的要求，教學(xué)模式的改變要求教師重新制定教學(xué)目標(biāo)，更新資料貯備，擬定教案，創(chuàng)新性做好教學(xué)設(shè)計(jì)，并有針對(duì)性地制定符合教育新模式的測評(píng)手段，在通過與學(xué)生的互動(dòng)過程中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，不畏困難，從而找到符合本?？谱钸m宜的教育新模式。王敬等[3]對(duì)比國內(nèi)外學(xué)生學(xué)習(xí)效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)比國外學(xué)生要扎實(shí)，考試成績名列前茅，也就是艾倫·布魯姆教育目標(biāo)分類系統(tǒng)[4]最低級(jí)的兩個(gè)層次——識(shí)記和理解，而國外教師經(jīng)常提出一些非常前沿且實(shí)際的問題，讓學(xué)生去尋找答案，不少學(xué)生能夠發(fā)揮其創(chuàng)新性和思維拓展性，實(shí)現(xiàn)了艾倫·布魯姆教育目標(biāo)分類系統(tǒng)的最高級(jí)——?jiǎng)?chuàng)造。沈陽化工大學(xué)校長李志義曾于2014年指出：深化課堂教學(xué)改革，需要實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變——從灌輸課堂向?qū)υ捳n堂轉(zhuǎn)變，從封閉課堂向開放課堂轉(zhuǎn)變，從知識(shí)課堂向能力課堂轉(zhuǎn)變，從句號(hào)課堂向問號(hào)課堂轉(zhuǎn)變。知識(shí)與能力并重，是我國教學(xué)改革的發(fā)展方向。

喬琳等[5]研究認(rèn)為SDSR四階段教學(xué)模式，包括自學(xué) (self-study)、討論 (discussion)、總結(jié) (summary)、探索 (research)四個(gè)階段的教學(xué)組織模式，與傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式相比，實(shí)驗(yàn)組的實(shí)踐技能和期末理論考試成績都有明顯提高，2組成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P〈0.05)。肖璇[6]認(rèn)為“以學(xué)生為中心”的教育理念構(gòu)不僅可以發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，還可以建和諧的師生關(guān)系，提高學(xué)生綜合素養(yǎng)。孟陸亮[7]認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)應(yīng)以“傳授知識(shí)為主”向現(xiàn)代教學(xué)以“培養(yǎng)能力為主”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，必須建立與之相適應(yīng)的具有動(dòng)態(tài)性的考試考核制度。第一，注重過程性考核，第二，注重能力和素質(zhì)的考核，在考試內(nèi)容上應(yīng)當(dāng)融合理論、實(shí)踐、技能三個(gè)方面，三者并重；第三，考核方法靈活多樣，突出“以學(xué)生為中心”。

2 以學(xué)生為中心開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)

2.1 導(dǎo)言 通過設(shè)問、講故事、情境教學(xué)、案例式教學(xué)等引入臨床實(shí)踐的主題。學(xué)生以學(xué)為本，可是天天學(xué)，學(xué)各種學(xué)問，怎樣才能讓他們記憶深刻并激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣呢？對(duì)比枯燥的照本宣科，設(shè)問可以吸引同學(xué)們的注意力，講最近發(fā)生的故事、事例等可以讓同學(xué)們產(chǎn)生共情；情境教學(xué)則讓同學(xué)們身臨其境，很快地投入到臨床實(shí)踐的課程中來；案例式教學(xué)能吸引同學(xué)們的注意力，啟發(fā)同學(xué)們思考，帶著問題去探究、去學(xué)習(xí)。一個(gè)故事有個(gè)精彩的開頭往往能先聲奪人，成功地留住觀眾，一堂精彩的課程有個(gè)有帶入感的導(dǎo)言也可以激發(fā)同學(xué)們學(xué)習(xí)的興趣和對(duì)此課程的喜愛。

2.1 復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 參與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的學(xué)生為醫(yī)學(xué)院校高年級(jí)學(xué)生，已系統(tǒng)學(xué)習(xí)過各科知識(shí)，但有的科目由于時(shí)間長會(huì)出現(xiàn)遺忘現(xiàn)象，教師在開展實(shí)踐教學(xué)前利用1～2 min對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)、問診要點(diǎn)、體格檢查等進(jìn)行回顧，有利于學(xué)生更主動(dòng)地參與到教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)。通過臨床實(shí)踐帶教，發(fā)現(xiàn)同學(xué)們有很多是愿意積極參與課堂討論的，可是有的怕回答出錯(cuò)，有的基礎(chǔ)知識(shí)不牢固，回憶不起知識(shí)點(diǎn)，于是很多人在提問環(huán)節(jié)常常保持沉默，更愿意選擇老師滿堂灌的講課方式。目前我們進(jìn)行教學(xué)改革，以學(xué)生為中心，分析了以往教學(xué)環(huán)節(jié)的不足之處，增加了復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的環(huán)節(jié)，提出問題供同學(xué)們分析，并通過學(xué)生的回答找到他們知識(shí)的薄弱點(diǎn)進(jìn)行鞏固，這樣既增強(qiáng)了師生的互動(dòng)性，也提高了學(xué)生的參與度，使其能更好地融入課堂教學(xué)。

2.3 利用微課進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)環(huán)節(jié)的講解 微課[8]以微視頻為核心，包含與教學(xué)相配套的“微教案”“微課件”等支持性、擴(kuò)展性資源，從而形成一個(gè)半結(jié)構(gòu)化、網(wǎng)頁化、開放性、情景性的資源動(dòng)態(tài)生成與交互教學(xué)應(yīng)用環(huán)境。微視頻錄制的是教學(xué)內(nèi)容的精華部分，可以是教學(xué)實(shí)踐難點(diǎn)的講解、可以是核心概念的解析、可以是病案分析等，它圖文并茂，貫徹以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，“短、小、精、活”，能集中學(xué)生的注意力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

目前新版的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)加入了一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，導(dǎo)致教師教學(xué)時(shí)在病名關(guān)聯(lián)、生理病理上容易更多地講解西醫(yī)內(nèi)容，而忽視了中醫(yī)臨床思維模式。而微課是教師提前準(zhǔn)備的，可在微教案的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)經(jīng)典理論探討、中醫(yī)名人故事、中醫(yī)理法方藥的難點(diǎn)辨析或脈象辨析等內(nèi)容。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論體系的完整性，要求同學(xué)們具備中醫(yī)臨床思維能力與中醫(yī)臨床技能，這是培養(yǎng)中醫(yī)事業(yè)接班人的必由之路。中醫(yī)微課加入實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，既讓同學(xué)們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)收獲本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，也開拓了思維，并可以在微視頻后進(jìn)行探究式討論，增強(qiáng)師生互動(dòng)性。

2.4 進(jìn)階作業(yè) 根據(jù)學(xué)生的學(xué)情分析及上課時(shí)提出的興趣點(diǎn)、疑難點(diǎn)、困惑點(diǎn)，制定合理的具有發(fā)散性思維的課后作業(yè)，一方面加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，另一方面增加學(xué)生的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其積極性，開放性地探求知識(shí)。

2.5 課程評(píng)價(jià) 將微課引入課堂，生動(dòng)活潑，在吸引學(xué)生注意力的同時(shí)能傳授與疾病相關(guān)的更多知識(shí)點(diǎn)，在課后的調(diào)查問卷中，同學(xué)們均對(duì)此種教學(xué)方式表示喜歡，并希望能進(jìn)一步應(yīng)用于課前預(yù)習(xí)設(shè)問及課后作業(yè)布置。微課中的微視頻短小，利于保存，知識(shí)含金量高，學(xué)生下課后拷貝回去可以反復(fù)觀看，方便復(fù)習(xí)，也更能加深其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)教育模式都是偏重對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解、積累與掌握，屬于“死記硬背”的應(yīng)試教育，改進(jìn)教學(xué)方法，將微課帶入課堂，是進(jìn)行素質(zhì)教育的新舉措，能促進(jìn)學(xué)生應(yīng)用能力提高和創(chuàng)新精神培養(yǎng)。興趣是最好的老師，微課將教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)、PPT課件、視頻結(jié)合起來，讓學(xué)生耳目一新，讓學(xué)生在觀看微視頻的過程中敏銳地尋找知識(shí)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，既把握了教學(xué)重點(diǎn)，又有利于學(xué)生自主探索相關(guān)知識(shí)。隨著新的教學(xué)模式、教學(xué)方法的不斷探索，使抽象的知識(shí)具體化，在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)提高其臨床辨證思維實(shí)踐能力是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課教學(xué)的關(guān)鍵目標(biāo)所在。