鄧艷紅

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

0 引言

隨著國家現(xiàn)代工業(yè)飛速發(fā)展，空氣中大量存在諸如塵埃、煙霧、氣味、煙氣、或蒸汽等一種或多種沾污物，其特性及持續(xù)時間是以損害人類的健康或動植物。發(fā)病率和致死率均較高[1]，已成為危害我國居民身體健康的重要疾病之一[2-3]。因目前還未有效的治療方法使疾病逆轉(zhuǎn)，患者大多時間都需要在家里度過，因此實施院外護理干預(yù)措施提高患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要[4]。現(xiàn)將居家護理對提高慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的研究進展綜述如下。

1 居家護理的定義、目的及現(xiàn)狀

居家護理即社區(qū)專業(yè)護士直接到患者家中，向患者提供連續(xù)、系統(tǒng)的護理服務(wù)，患者在家中就能享受到專業(yè)人員的照顧，使患者在院外得到連續(xù)性的治療和護理[5]。發(fā)達國家從20世紀90年代末就注意到患者的居家護理。就如美國制定出了一套較完善的居家護理服務(wù)內(nèi)容和模式。對多種疾病患者在改善健康預(yù)后、提升患者滿意度方面有積極的效果[6]。還有些國家對協(xié)調(diào)醫(yī)療、社會機構(gòu)及家庭促進服務(wù)對象康復(fù)服務(wù)，使資源得到了有效配置

2 COPD患者居家護理團隊組成、方案的制定

護理團隊：由具有N2級以上工作經(jīng)驗且經(jīng)過專職培訓的護士擔任，另配備1名全科醫(yī)生負責醫(yī)療，還有臨床藥師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、康復(fù)師等。首先建立健康檔案，從患者入院開始全程記錄，包括個人基本情況，住院期間治療護理、健康問題、出院后需加強的護理內(nèi)容及各階段的居家評估、診斷、計劃、實施評價；隨訪時的身心狀況和處理措施，結(jié)案后由專門檔案管理員建立并保管。并根據(jù)患者情況電話或上門訪視，第1個月應(yīng)電話隨訪1～2次/周，第二個月后每月一次，持續(xù)3-6個月，必要時上門訪視，視病情而定。隨訪內(nèi)容：了解用藥、心理疏導、戒掉誘因、解答疑難問題、強化給氧及肺的康復(fù)訓練等。

3 居家護理內(nèi)容

3.1 絕對戒煙

由于慢阻肺多為中老年患者，吸煙率較高，而慢阻肺的危險因素眾多，但吸煙是導致慢阻肺的最重要因素。所以戒煙是最基本的預(yù)防策略。此外，經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。并注意防寒保暖，一旦有感染癥狀，應(yīng)及時治療 。

3.2 營養(yǎng)指導

飲食干預(yù)和營養(yǎng)支持配合呼吸鍛煉是重要護理措施之一。COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，長期營養(yǎng)不良對患者肺功能、生活質(zhì)量造成不良影響，是預(yù)后不佳的危險因素[7]。居家飲食干預(yù)方案主要以自我飲食管理為主。由營養(yǎng)師根據(jù)患者情況對飲食進行指導：制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。并補足每天飲水量，多食水果、滋養(yǎng)潤肺、清熱化痰食物，避免油膩辛辣食物和飲料。每日配置餐譜及飲食完成情況做好記錄；以少食多餐為原則，進餐時注意安靜的就餐環(huán)境及控制吞咽量及速度。

3.3 心理護理

COPD患者多為年齡偏大、文化程度低、依賴性強，且病情反復(fù)發(fā)作，治療效果不佳，擔心自己久病家屬易產(chǎn)生厭煩等因素，極易產(chǎn)生焦慮、沮喪、恐懼、甚至消極情緒等心理。不良的心理極易使患者疾病復(fù)發(fā)，病情加重，住院次數(shù)增加，從而病人及家屬經(jīng)濟壓力加重。龐紅[8]對COPD患者心理健康狀況調(diào)查顯示：COPD患者軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、恐怖、其他因子評分顯著高于健康人群，提示COPD患者心理健康狀況差。所以居家護理團隊要根據(jù)每個患者狀況做好心里疏導，解除病人不良情緒，積極配合治療護理。

3.4 肺的康復(fù)訓練

由康復(fù)師評估患者體格、呼吸狀況、運動能力、肺功能等。根據(jù)病人評估結(jié)果制定康復(fù)訓練計劃：評估指標、評估計劃、訓練計劃、監(jiān)控計劃，并負責對病人及家屬進行指導。呼吸操是肺功能下降患者調(diào)整呼吸功能最基礎(chǔ)動作，主要為縮唇呼吸。縮唇呼吸訓練方法：用鼻吸氣，然后像吹口哨一樣縮唇，通過嘴唇將氣盡量全部呼出，吸、呼時間比為1：2或1：3。在此基礎(chǔ)上，完成一套全身配合的呼吸動作，分臥、立、坐3種姿勢。（1）臥式呼吸操：仰臥于床，雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4-8次，屈肘時吸氣，伸肘時呼氣，平靜深呼吸4-8次調(diào)整一下，兩臂交替平伸4-8次，伸舉時吸氣，復(fù)原時呼氣，雙腿屈膝，雙臂上舉外展并深吸氣，復(fù)原時呼氣，重復(fù)4-8次，縮唇深呼吸4-8次；（2）坐式呼吸操：坐于椅上或床邊，雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4-8次，屈吸伸呼，平靜深呼吸4-8次，展臂吸氣，抱胸呼氣4-8次，雙膝交替屈伸4-8次，伸吸屈呼，雙手抱單膝時吸氣，壓胸時呼氣，左右交替4-8次，雙手搭同側(cè)肩，上身左右旋轉(zhuǎn)4-8次，旋吸復(fù)呼；（3）立式呼吸操：兩腿分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸4-8次，一手搭同肩，一手平伸旋轉(zhuǎn)上身，左右交替4-8次，旋呼復(fù)吸，雙手放于肋緣吸氣，壓胸時呼氣4-8次，雙手叉腰，交替單腿抬高4-8次，抬吸復(fù)呼，縮唇腹式呼吸4-8次，雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身4-8次，旋呼復(fù)吸，展臂吸氣，報胸呼氣4-8次，雙腿交替外展4-8次，展吸復(fù)呼，隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣4-8次。以上三種縮唇呼吸訓練方法要循序漸進，不要急于求成?？s唇呼氣可通過增加氣道阻力，避免外周小氣道提前塌陷閉合，有利于肺泡內(nèi)氣體排出 ，并有助于下一次吸氣時吸入更多的新鮮空氣，在增加氣量和增加肺泡換氣的同時，使CO2排出增多、改善缺氧和通氣/血流比例失調(diào)，緩解病情，改變了呼氣呻吟的不良習慣，及改善了肺功能。

3.5 吸氧治療

COPD患者由于通氣功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)，常導致缺氧和二氧化碳潴留。低氧血癥和高碳酸血癥可使肺內(nèi)肌型小動脈發(fā)生痙攣，肺循環(huán)阻力增加，形成肺動脈高壓。通過氧療，可糾正低氧血癥，肺動脈壓下降。長期家庭氧療是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境或返回社區(qū)而實施的長期氧療。對需要進行長期氧療患者，首先對病人進行評估，在根據(jù)氧療指征給予治療。氧療指征：病人休息狀態(tài)下存在動脈低血氧血癥即呼吸室內(nèi)空氣時，其 PaO2＜7.3-8.7kPa（55-65mmHg）或 SaO2＜0.88，或伴有以下情況之一，繼發(fā)性紅細胞增多癥（紅細胞壓積＞0.55）、肺心病的臨床表現(xiàn)、肺動脈高壓等。則該患者需要在家中長期吸氧[9]。對確定需要在家中吸氧的患者，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)其具體病情為其選擇合適的給氧設(shè)備、方式，幫助其確定給氧量及給氧時間等。并在吸氧前做好吸氧宣教：①用通俗易懂的語言向患者及家屬講解關(guān)于疾病的臨床特點、吸氧的意義及用氧的安全；②強調(diào)不間斷吸氧時間（＞15h/d）、吸氧濃度（25%-30%）、吸氧流量（1-2L/min）。③滅菌注射用水進行濕化氧療并每日更換，濕化液溫度保持在31-35℃。④檢查氧導管有無扭曲，氧氣裝置有無漏氣，更換氧導管時觀察鼻腔有無破損和出血[10]。

3.6 指導藥物治療

COPD患者由于肺功能減退，咳嗽、喘憋、氣促等癥狀而影響勞動能力和生活質(zhì)量。治療手段除抗感染、解痙平喘化痰等藥物治療。長期服藥會使患者對藥物產(chǎn)生依賴心理，降低機體免疫功能，影響疾病的恢復(fù)。霧化吸入治療可使藥物直接作用于支氣管和肺泡，有效改善呼吸困難癥狀，具有操作簡單，安全性好，成為COPD患者重要的治療手段。因此，要教會病人及家屬掌握霧化吸入正確方法，使藥物達到最佳療效。

4 討論

中國是發(fā)展中國家，醫(yī)療協(xié)調(diào)、社會機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等不能進行有效的配置。對COPD患者多注重急性加重期入院時的治療與護理，缺乏出院后居家護理的認識[11-13]。一方面可能是缺乏統(tǒng)一的居家護理流程及評價體系，另一方面可能是人力資源配置的不足。隨著社會、經(jīng)濟發(fā)展，老齡化程度的日益嚴峻以及醫(yī)療資源的緊張，居家護理已逐漸受到了人們的重視，尤其在發(fā)達國家，居家護理經(jīng)過長期的發(fā)展，已形成了一套相對規(guī)范的服務(wù)體系[14-15]。近年來，我國對 COPD 患者進行居家護理已取得了很大的進展，并得到很多患者及家屬認可和接受，但家居護理的落實和推廣，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力、病人及家屬的積極配合。