蔡毅 張東

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，緩和醫(yī)療是指對不能治愈的晚期慢病或嚴(yán)重疾病，在不影響療效的前提下，尊重患者和家屬的愿望，通過早期識別、積極評估、控制和治療各種癥狀以及軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善患者和家屬生活質(zhì)量的照護(hù)方法[1-3]。在我國，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率近年來逐漸增高，成為危害我國人民群眾健康的主要疾病之一[4-5]。緩和醫(yī)療可預(yù)防和緩解惡性腫瘤患者和家屬的身心痛苦，提高生活質(zhì)量，在腫瘤治療中具有重要地位。因此，緩和醫(yī)療的理念和方法是腫瘤?？漆t(yī)師必須掌握的技能[6]。近年來，我院南樓腫瘤內(nèi)科積極倡導(dǎo)緩和醫(yī)療，在腫瘤科醫(yī)師的臨床教學(xué)培養(yǎng)中進(jìn)行了有益的探索，取得了一定的效果。

1 明晰緩和醫(yī)療概念，增強(qiáng)對緩和醫(yī)療工作的認(rèn)可

長期以來，許多醫(yī)護(hù)人員都把緩和醫(yī)療簡單地認(rèn)為是對疾病終末期的患者進(jìn)行安寧療護(hù)或安樂死。事實(shí)上，這種認(rèn)識是不正確的。安寧療護(hù)通常是指對疾病終末期（預(yù)期生存時間≤6個月）患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)照料、喪葬服務(wù)及配偶哀傷輔導(dǎo)服務(wù)等，是一種特殊的緩和醫(yī)療項(xiàng)目[7]，而緩和醫(yī)療是鑒于傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的治療模式在慢性疾病中的不足，強(qiáng)調(diào)“以人為中心”，不以“治愈”為目的，而以“緩解痛苦”為目的的跨學(xué)科專業(yè)，主要內(nèi)容包括癥狀控制、溝通和對患者及家屬的社會心理精神支持[8]。因此，緩和醫(yī)療應(yīng)該是貫穿于疾病的各個階段，而不僅僅是疾病終末期，更不應(yīng)該被認(rèn)為是安樂死。大多數(shù)腫瘤患者是無法治愈的，既然無法治愈，那么在延長生命的同時盡可能地減輕痛苦、提高生活質(zhì)量就成為疾病治療的主要目的。在臨床教學(xué)中，首先需要就上述概念進(jìn)行仔細(xì)的闡釋和明確，這對于腫瘤科醫(yī)師明晰緩和醫(yī)療概念，培養(yǎng)對緩和醫(yī)療的興趣，增強(qiáng)對緩和醫(yī)療工作的認(rèn)可度和自豪感，避免將緩和醫(yī)療理解為單純的人文關(guān)懷和臨終關(guān)懷顯得尤為重要。

2 以多種形式進(jìn)行緩和醫(yī)療教學(xué)

2.1 以多學(xué)科聯(lián)合查房的形式進(jìn)行緩和醫(yī)療教學(xué)

惡性腫瘤患者在病程中會出現(xiàn)諸多癥狀，主要包括疼痛、乏力、惡心、嘔吐、便秘、抑郁、呼吸困難等[9]。因此，癥狀控制是緩和醫(yī)療的重要內(nèi)容，由于涉及多器官組織，需要多學(xué)科協(xié)作處理[10-12]。很多時候，腫瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移、抗腫瘤治療后腫瘤是否縮小等情況患者往往并沒有直接的感受，給患者造成直接痛苦的是癥狀本身。因此，積極有效的癥狀控制可以很大程度改善患者的精神、情緒和生活質(zhì)量，增加對醫(yī)護(hù)人員的信任感，配合后續(xù)的抗腫瘤治療。我科制定了每周一次的緩和醫(yī)療聯(lián)合教學(xué)查房制度，每次選取1～2個典型病例，邀請?zhí)弁纯?、麻醉科、心理科、神?jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、ICU等相關(guān)科室，從各自專業(yè)的角度，對科室醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師，詳細(xì)講解NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分、NRS疼痛評分、KPS體能評分、簡易精神狀態(tài)量表、三階梯鎮(zhèn)痛治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)方法、鎮(zhèn)靜類藥物使用等，對患者的各種癥狀進(jìn)行精細(xì)評估，點(diǎn)評用藥，有效地提高了醫(yī)師對各種癥狀處理技能的掌握，減輕了患者的癥狀痛苦。

2.2 與社會團(tuán)體、公益組織協(xié)作進(jìn)行緩和醫(yī)療教學(xué)

社會心理精神支持是緩和醫(yī)療的突出特色，它不僅僅是簡單的醫(yī)患之間的病情溝通交流，而是通過一系列方法、活動幫助患者和家屬正確地看待疾病、生死，減輕精神壓力，舒緩情緒，坦然面對病情變化，這個過程需要其他社會團(tuán)體、公益組織的廣泛參與。我科與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人文研究院協(xié)作，以漫畫、繪本的形式講解生老病死的自然過程，讓患者明白人就像樹葉一樣，總有一天要從樹上飄落回歸大地，死亡的本質(zhì)就是落葉歸根，是一種回歸，減輕了患者對死亡的恐懼。我科還與北京音樂學(xué)院、慈善組織魚遮齋等團(tuán)體組織一起，定期舉行音樂舒緩治療、芳香治療、栽種心愿樹、藝術(shù)行動、重要節(jié)日聯(lián)誼活動等，使患者和家屬感受到社會的溫暖，舒緩緊張焦慮的情緒，以平靜的心態(tài)接受疾病的事實(shí)，配合醫(yī)生治療。同時，我科還與北京生前預(yù)囑協(xié)會合作，幫助患者收集整理既往生活、工作的圖片、文字，采用生平回顧的方式講述總結(jié)自己的一生，與家人互相表達(dá)祝愿，安排患病期間及身后的各項(xiàng)事務(wù)，不留下遺憾。通過上述方法和活動，醫(yī)生擺脫了傳統(tǒng)的查房、開藥、看化驗(yàn)檢查單、談病情的刻板冷酷形象，真正俯下身子與患者和家屬融合在一起，感受患者的內(nèi)心，理解患者的擔(dān)心，增強(qiáng)患者的信心，醫(yī)生從中也更加深刻地領(lǐng)悟了緩和醫(yī)療的意義和價(jià)值。

2.3 以學(xué)術(shù)會議交流的形式進(jìn)行緩和醫(yī)療教學(xué)

學(xué)術(shù)交流是學(xué)科發(fā)展的重要方式，通過學(xué)術(shù)會議與同行交流經(jīng)驗(yàn)體會，能夠事半功倍地提高緩和醫(yī)療教學(xué)效果。我科從2015年起，每年上、下半年各舉辦一次“解放軍總醫(yī)院緩和醫(yī)療專家研討會”和“解放軍總醫(yī)院緩和醫(yī)療國際高峰論壇”，介紹科室開展緩和醫(yī)療工作的整體情況，并選取2～3個緩和醫(yī)療典型病例進(jìn)行匯報(bào)，然后由經(jīng)治醫(yī)師、主管醫(yī)師、主診醫(yī)師談收獲體會，參會專家進(jìn)行提問點(diǎn)評，并邀請國外緩和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜医榻B國外緩和醫(yī)療現(xiàn)狀、理念和最新技術(shù)進(jìn)展。同時，科室還派出醫(yī)師參加協(xié)和醫(yī)院舉辦的“緩和醫(yī)療工作坊”和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的“腫瘤患者心理溝通技巧學(xué)習(xí)班”等多個培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平。通過上述方式，加深了科室醫(yī)師對緩和醫(yī)療理念和技術(shù)的認(rèn)識和掌握，也提高了科室的學(xué)術(shù)影響力。

3 總結(jié)

緩和醫(yī)療在腫瘤治療中具有重要作用，是腫瘤科醫(yī)師需要掌握的理念和技術(shù)。我科在臨床教學(xué)中注重采取多種形式對科室醫(yī)師進(jìn)行緩和醫(yī)療培養(yǎng)，取得了良好的效果，得到了同行的認(rèn)可和患者、家屬的好評，今后將再接再勵，總結(jié)既往成功的經(jīng)驗(yàn)，探索新的形式和方法，進(jìn)一步提高緩和醫(yī)療的臨床教學(xué)水平。

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