薛會朝 宋鵬飛 王雷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國近年來開展的醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生畢業(yè)后教育的重要舉措[1]，通過專業(yè)基礎(chǔ)理論和臨床實踐技能規(guī)范化培訓(xùn)以及職業(yè)道德修養(yǎng)熏陶，將醫(yī)學(xué)畢業(yè)生培養(yǎng)成能夠獨立執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療本地區(qū)本專業(yè)常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)師。我院作為豫北地區(qū)最大的教學(xué)醫(yī)院，積極響應(yīng)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策，成為河南省第一批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)單位。在近幾年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中從醫(yī)院、基地、專業(yè)科室各個層面均積累了一定的經(jīng)驗。甲狀腺外科作為普通外科基地的下屬分支專業(yè)科室也承擔(dān)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，接收外科專業(yè)學(xué)員進行醫(yī)教研相關(guān)培訓(xùn)。我科在住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)過程中具有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)總結(jié)分享如下。

甲狀腺外科是外科基地下屬的亞專業(yè)科室，所收病種與內(nèi)分泌、腫瘤、核醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)有密切交集[2]，內(nèi)容繁多，有些問題如甲狀腺微小癌治療還有一些爭議[3]。我們在臨床帶教過程中緊密結(jié)合臨床實際情況，發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病的體格檢查、輔助檢查及甲狀腺疾病治療及隨診，均能找出其獨特優(yōu)勢，可以激發(fā)學(xué)生對本專業(yè)的興趣，使學(xué)員在較短時間內(nèi)基本掌握甲狀腺外科的基本理論知識和相關(guān)技能操作，同時也引導(dǎo)學(xué)員對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)方法進行思考。

1 甲狀腺的體格檢查

學(xué)員到甲狀腺外科后接手的首要任務(wù)是對甲狀腺患者病情進行了解。在臨床帶教過程中通過三個階段的循序漸進式教學(xué)，使學(xué)員對甲狀腺物理檢查有一個正確的認(rèn)識。（1）首先對甲狀腺及頸部淋巴結(jié)物理檢查進行講解，主要內(nèi)容是甲狀腺檢查的視診、觸診、聽診及注意事項，其中觸診內(nèi)容是重點部分，包括從前方觸診及從后方觸診，這一部分較枯燥，可以現(xiàn)場示范。（2）學(xué)員之間兩兩配對，互相檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)并做出口頭描述。這一步驟中強調(diào)甲狀腺檢查的重要性：不但臨床工作需要正確規(guī)范甲狀腺檢查，而且由于模型（每個有甲狀腺的正常人均可作為模特，包括住培學(xué)員）易得，在以后的住培結(jié)業(yè)考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等多種考試中均可能會考察這一內(nèi)容。由于有“考試”的壓力，學(xué)員在這一過程中能表現(xiàn)出極大興趣，作為教師要及時糾正學(xué)員手法錯誤，避免在臨床檢查患者時出現(xiàn)差錯，減少不必要的麻煩。（3）為患者進行規(guī)范化體檢。大部分學(xué)員的甲狀腺及頸部淋巴結(jié)是正常的，極少數(shù)學(xué)員的甲狀腺可能有生理性增大，不足以讓學(xué)員收獲正確的臨床實踐經(jīng)驗。讓學(xué)員檢查患者是必由之路：若有未手術(shù)的甲狀腺病變或頸部淋巴結(jié)腫大患者，讓學(xué)員對其進行全面檢查，重點是甲狀腺及頸部淋巴結(jié)檢查，必要時給予示范講解，回辦公室后對學(xué)員錯誤手法等方面予以糾正。通過這一循序漸進過程，學(xué)員很快就掌握了甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的規(guī)范的檢查方法。

甲狀腺檢查是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求掌握的內(nèi)容，初學(xué)學(xué)員最難掌握的是觸診時檢查側(cè)與配合側(cè)手指的放置位置，這一過程要求有吞咽動作來配合檢查[4]，故模擬教學(xué)模型不易獲得。甲狀腺位于頸部，相對于腹部器官來說位置表淺，亦不像乳房檢查一樣涉及患者隱私，可以讓學(xué)員互相檢查、體會，達到每個學(xué)員熟練掌握規(guī)范的甲狀腺檢查。

2 甲狀腺相關(guān)輔助檢查

甲狀腺作為重要的內(nèi)分泌器官，化驗檢查對甲狀腺疾病的診斷治療至關(guān)重要。除了甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退患者的T3、T4、TSH異常以外[5-6]，甲狀腺癌可能出現(xiàn)TG異常[7]、橋本市甲狀腺炎會出現(xiàn)相關(guān)抗體異常[8]等等。借助臨床實際病例，我們將臨床常見的甲狀腺功能化驗異常設(shè)置若干問題，讓學(xué)員通過查資料形式來回答這些問題，達到鞏固基礎(chǔ)理論知識目的：（1）甲亢患者為什么會出現(xiàn)T3、T4的升高同時TSH下降？要求學(xué)員講清楚機理。（2）甲狀腺癌患者TG增高的機制是什么？甲狀腺癌術(shù)后如何解讀TG？（3）甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查TSH意義是什么？如何根據(jù)TSH水平調(diào)整甲狀腺素用量？（4）亞急性甲狀腺炎的甲功變化有什么規(guī)律？還有橋本甲狀腺炎時甲功異常等等我們都設(shè)置問題、提前安排，要求學(xué)員第二天在查房時向大家講解。這樣每個學(xué)員有壓力、有動力，促使學(xué)員自覺地將甲狀腺外科需要掌握的基礎(chǔ)知識系統(tǒng)復(fù)習(xí)并充分理解，達到用“數(shù)字指標(biāo)”指導(dǎo)臨床工作人人過關(guān)。

超聲檢查是目前各級醫(yī)院比較普及的一項輔助檢查，甲狀腺是一個位置相對表淺的實質(zhì)性內(nèi)分泌器官，超聲檢查有獨特優(yōu)勢[9]。我們除了要求學(xué)員對甲狀腺患者進行規(guī)范的體格檢查，還要求每位學(xué)員能正確解讀甲狀腺超聲檢查、將超聲檢查結(jié)果與體格檢查結(jié)果有機結(jié)合。針對甲狀腺超聲檢查對甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)的描述結(jié)果，我們也設(shè)置若干問題要求學(xué)員掌握：（1）超聲描述“邊界不清、邊界欠清、邊界（輪廓）清晰”意義是什么？要求學(xué)員結(jié)合腫瘤病理講機理。（2）如何從甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)彩色血流多寡來判斷病變性質(zhì)？依據(jù)是什么？（3）為什么某些患者甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)會出現(xiàn)“點狀強回聲、沙礫狀鈣化”？出現(xiàn)這些變化的意義是什么？（4）若患者甲狀腺有實質(zhì)性腫塊或結(jié)節(jié)，超聲會描述其TI-RADS分級，該分級的臨床意義是什么？通過對甲狀腺超聲檢查報告的解讀，學(xué)員達到理論聯(lián)系實際，并且舉一反三，遇到臨床表象學(xué)會多問“為什么”并積極尋找答案，達到臨床工作與基礎(chǔ)理論有機結(jié)合。

3 有關(guān)甲狀腺疾病的醫(yī)患溝通

不同甲狀腺疾病有多種不同治療方法，作為外科醫(yī)生，要求學(xué)員掌握各種不同治療方法的適應(yīng)證、需要手術(shù)的每位患者適合何種手術(shù)方式、術(shù)后需要注意的各種事項。結(jié)合日常工作，要求甲狀腺外科學(xué)員與患者及家屬至少要有三次溝通：（1）入院病情告知。要求學(xué)員對患者病情充分了解，通過查閱資料掌握該患者下一步診治過程、該患者適合何種治療方法，在此基礎(chǔ)上與患者進行入院首次醫(yī)患溝通及入院病情告知，向患者解釋病情、告知下一步檢查治療方案、具體時間安排等。（2）術(shù)前談話、簽署手術(shù)同意書。在外科住院的甲狀腺疾病患者大部分需要手術(shù)治療，術(shù)前談話非常重要。甲狀腺手術(shù)有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，例如喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞、喉上神經(jīng)損傷導(dǎo)致飲水嗆咳、甲狀旁腺損傷引起抽搐、甲亢危象等等，不僅要求學(xué)員在術(shù)前談話中將這些風(fēng)險告知患者及家屬，還要求學(xué)員能夠解釋清楚為什么甲狀腺手術(shù)可能出現(xiàn)這些并發(fā)癥、我們?nèi)绾晤A(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生；強調(diào)握甲狀腺術(shù)前談話步驟及技巧：首先與患者（或者家屬）講清楚目前患者診斷及診斷依據(jù)，其次根據(jù)目前醫(yī)學(xué)水平患者最佳治療方案是哪一種，再次講清楚患者如果不治療可能出現(xiàn)那些不利情況（講清楚治療的必要性、科學(xué)性），最后告知治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況及預(yù)防措施。整個術(shù)前談話過程要求學(xué)員有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識及人文關(guān)懷能力，這樣利用模板化程序強化學(xué)員溝通能力，達到短期內(nèi)培養(yǎng)學(xué)員交流能力的目標(biāo)。（3）出院前健康指導(dǎo)?；颊咦≡褐委熃Y(jié)束，出院后需要注意什么問題、需要何種后續(xù)治療等等問題要在出院前進行相關(guān)的健康指導(dǎo)。這一過程要求學(xué)員對患者所患疾病后續(xù)規(guī)范治療充分掌握，例如甲狀腺癌術(shù)后口服甲狀腺素片劑量、如何調(diào)整劑量、復(fù)查周期等等，在向患者及家屬講解出院后注意事項過程中，不僅加深了學(xué)員對甲狀腺疾病出院后續(xù)治療的理解和掌握，還進一步拉近學(xué)員與患者關(guān)系、提升學(xué)員溝通能力。

4 對學(xué)員外科手術(shù)操作的培養(yǎng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求學(xué)員至少5例甲狀腺瘤切除術(shù)。學(xué)員大部分是剛畢業(yè)的本科生，因為考研等各種原因，實習(xí)階段沒有打下堅實的外科操作基本功，讓一個沒有外科基礎(chǔ)的學(xué)員進行手術(shù)操作，難度和壓力可想而知。所幸學(xué)員對外科實踐操作非常感興趣、對參與甲狀腺手術(shù)要求比較強烈。我們針對學(xué)員這些情況分步驟進行訓(xùn)練：（1）在仿真縫合模塊上進行規(guī)范的切開縫合等基本功練習(xí)。其中縫合方法包括縫扎止血如何操作、有美容要求皮內(nèi)縫合如何操作等等；打結(jié)方法主要要求掌握深部打結(jié)操作，讓學(xué)員理解甲狀腺雖然位置表淺，但是在手術(shù)操作過程中如果需要打結(jié)這一操作，必須按照深部打結(jié)來處理。這一訓(xùn)練過程要求人人過關(guān)，不過關(guān)者不允許進入手術(shù)室參觀或者參與手術(shù)。有了這樣的壓力，學(xué)員就有了巨大的動力，可以促使其短時間內(nèi)迅速提高外科操作能力，達到參與手術(shù)的水平。（2）利用手術(shù)錄像讓學(xué)員掌握手術(shù)操作步驟。甲狀腺位置表淺，但是切口小、暴露差，學(xué)員觀摩開放甲狀腺切除手術(shù)很難看清楚具體手術(shù)操作步驟及甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。我們利用自己錄制的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)視頻進行講解[10]，讓學(xué)員掌握甲狀腺切除手術(shù)中操作步驟、喉返神經(jīng)顯露、甲狀旁腺保護等手術(shù)技巧；隨機針對某一操作畫面，提問學(xué)員下一步操作是什么、如何做，讓學(xué)員在腦海中形成一個甲狀腺切除模擬過程，做好參與手術(shù)實戰(zhàn)的準(zhǔn)備。（3）學(xué)員參與手術(shù)循序漸進。從二助做起是對學(xué)員的基本要求，在二助時期，通過暴露術(shù)野來訓(xùn)練學(xué)員對手術(shù)步驟的掌握；學(xué)員掌握甲狀腺手術(shù)基本步驟后可以作為一助參加手術(shù)，在一助時期主要訓(xùn)練學(xué)員配合能力及部分術(shù)中主要操作，考察學(xué)員對前一階段學(xué)習(xí)知識的掌握及熟練程度。例如結(jié)扎甲狀腺上動脈是甲狀腺切除手術(shù)最主要的血管結(jié)扎步驟，在甲狀腺上動脈保留端置兩把血管鉗，帶教老師結(jié)扎第一把血管鉗下血管，讓學(xué)員結(jié)扎第二把血管鉗下血管，這樣既確保血管結(jié)扎牢靠，又考察學(xué)員深部打結(jié)掌握情況，為學(xué)員下一階段實戰(zhàn)做好準(zhǔn)備。在學(xué)員一助時期熟練掌握手術(shù)操作步驟后可以考慮讓其獨立完成手術(shù)，這一過程我們安排帶教老師作為一助參與手術(shù)，隨時糾正可能出現(xiàn)的偏差，保證手術(shù)質(zhì)量。這樣一個循序漸進的學(xué)習(xí)模式讓學(xué)員自己設(shè)定一個學(xué)習(xí)計劃，可以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其臨床工作、理論學(xué)習(xí)、操作練習(xí)的積極性，授學(xué)員整個職業(yè)生涯以“漁”。

5 培養(yǎng)學(xué)員多學(xué)科合作意識和能力

甲狀腺外科是一門兼具外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、腫瘤學(xué)和核醫(yī)學(xué)特征的學(xué)科。到目前為止，甲狀腺癌是預(yù)后最好的惡性腫瘤，特別是分化型甲狀腺癌的預(yù)后非常好，甚至有專家提出微小甲狀腺乳頭狀癌可以不治療；有多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌通過積極治療還能獲得長期生存[11]。特別是在分化型甲狀腺癌的碘131治療、內(nèi)分泌治療，取得非常令人滿意的效果[12]；近年來甲狀腺髓樣癌的外放療、靶向治療在甲狀腺未分化癌方面的應(yīng)用取得了新進展，讓學(xué)員體會到甲狀腺外科與核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科等多學(xué)科協(xié)作的重要性，激發(fā)了學(xué)員對臨床多學(xué)科協(xié)作及相關(guān)醫(yī)學(xué)前沿知識整合的了解和學(xué)習(xí)興趣。

我院是豫北地區(qū)最大的一所臨床教學(xué)醫(yī)院，各學(xué)科均衡發(fā)展。我科在醫(yī)療過程中很好的平衡教學(xué)與科研，特別是教學(xué)查房和MDT討論在臨床工作中的開展，不僅提高了本專業(yè)醫(yī)療水平，還提升了科室教學(xué)質(zhì)量，做到醫(yī)教兼顧、互相促進、平衡發(fā)展。在教學(xué)查房或者MDT討論中，學(xué)員是直接參與者，這樣給學(xué)員直接的壓力和動力，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，同時也提高和保證了醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量。我科針對自身的專業(yè)特點組建了由多個相關(guān)學(xué)科的專家組成相對固定的專家團隊，包括甲狀腺外科（主持）、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤內(nèi)科、藥劑科等，針對某一疑難病例或者特殊病例進行的臨床多學(xué)科討論，加強了各學(xué)科的協(xié)同交流。在多學(xué)科討論過程中讓學(xué)員制作PPT匯報病例及參與討論。在這一過程中，學(xué)員需要提前熟悉患者情況，了解擬討論病例需要解決的問題，這樣就將學(xué)員置于主管醫(yī)生的地位，使學(xué)員有學(xué)習(xí)的責(zé)任感和緊迫感，從而提高學(xué)員分析患者病情的能力，全面提升學(xué)員的醫(yī)療素養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師（《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》）。我們目前培養(yǎng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員將在未來擔(dān)當(dāng)醫(yī)療臨床一線工作的主力軍，這部分未來的醫(yī)生不僅要有高超的醫(yī)術(shù)，還要具備薪火相傳、為人師表的高尚品質(zhì)。所以我們不僅要提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，還要積極主動設(shè)計出高效可行的教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，使我們培訓(xùn)的學(xué)員不僅具有良好臨床工作能力，還能夠?qū)⒆约簩W(xué)到的、自己總結(jié)的經(jīng)驗一代代傳承、發(fā)展下去，構(gòu)成具有中國特色臨床醫(yī)學(xué)傳承、創(chuàng)新、發(fā)展體系。

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