馮偉 蔡小丹 林斌 汪啟樂 周剛 朱潤(rùn)民 戴愛華 鄒會(huì)玲

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段是整個(gè)本科醫(yī)學(xué)教育的重要時(shí)期，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能，從而全面認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵時(shí)期，也是每個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路。對(duì)于地區(qū)性大學(xué)協(xié)作型附屬醫(yī)院，每年的臨床實(shí)習(xí)以本科教育為主，目前在本科就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻的影響下，醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)壓力大，大部分實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生選擇繼續(xù)考研深造，而往往忽視臨床實(shí)習(xí)，使得臨床實(shí)習(xí)特別是外科臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)質(zhì)量無法得到保證[1]。而臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果將直接影響醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)的質(zhì)量。根據(jù)我院科教處統(tǒng)計(jì)，近三年我院約120名本科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生中75%有明確的考研需求，而83.3%的醫(yī)學(xué)生也希望在積極備考的同時(shí)能夠得到良好的臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)。針對(duì)如此新形勢(shì)下的臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)特別是外科培訓(xùn)，本研究幾點(diǎn)的思考和改進(jìn)。

1 以需求為導(dǎo)向，建立健全三位一體的培訓(xùn)考核體系

正是要適應(yīng)考研理論知識(shí)和臨床實(shí)踐知識(shí)兩手都要抓，兩手都要硬的臨床實(shí)習(xí)需求，我院改變以往科教部門安排統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)，各教研室負(fù)責(zé)教學(xué)質(zhì)量的培訓(xùn)考核模式，設(shè)立由醫(yī)科大學(xué)參與指導(dǎo)的專門的院級(jí)臨床實(shí)習(xí)基地，由基地主任全面負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)考核工作，并對(duì)學(xué)校和醫(yī)院雙重負(fù)責(zé)。在此基礎(chǔ)上形成“實(shí)習(xí)基地主任-各?？浦魅?教學(xué)秘書-教學(xué)助理團(tuán)隊(duì)”的垂直管理人員架構(gòu)。其中由基地專職教學(xué)秘書根據(jù)徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)大綱制定統(tǒng)一的實(shí)習(xí)規(guī)章制度，確立實(shí)習(xí)規(guī)范、實(shí)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)以及臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐操作標(biāo)準(zhǔn)和流程[2]，落實(shí)、檢查學(xué)習(xí)和勞動(dòng)紀(jì)律情況，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)期間的考試考核，填寫并呈報(bào)實(shí)習(xí)成績(jī)，了解實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)和思想情況，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題，負(fù)責(zé)有關(guān)實(shí)習(xí)工作的各種文件、試卷等材料的保存歸檔等工作。同時(shí)在新成立的臨床模擬培訓(xùn)基地內(nèi)負(fù)責(zé)規(guī)范臨床技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的模擬強(qiáng)化訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。同時(shí)定期組織帶教師資培訓(xùn)，加強(qiáng)教師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和精準(zhǔn)把握，加強(qiáng)對(duì)教師的臨床技能培訓(xùn)考核等而各專科兼職教學(xué)秘書全面負(fù)責(zé)各科室實(shí)習(xí)的教學(xué)安排及學(xué)生管理，根據(jù)各專科特點(diǎn)安排臨床教學(xué)查房、病案討論，根據(jù)?？婆嘤?xùn)大綱要求組織理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)考核，根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)需求落實(shí)指導(dǎo)教師，特別在外科臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐中增加外科帶教師資團(tuán)隊(duì)模式，在團(tuán)隊(duì)中增加有責(zé)任心的住院醫(yī)師參與帶教，解決外科臨床實(shí)踐中理論、操作、交流、病歷書寫不同環(huán)節(jié)問題。形成“教學(xué)基地-教學(xué)秘書-教學(xué)團(tuán)隊(duì)”具體負(fù)責(zé)三位一體的培訓(xùn)考核體系[3]。

實(shí)行新的培訓(xùn)考核體系就要以臨床技能培訓(xùn)考核提高為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。我院借助徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽這個(gè)契機(jī)，自2016年開始在基地內(nèi)部組織帶教老師和學(xué)生全員臨床技能操作培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能考試范圍，并推薦優(yōu)秀選手參加“徐州醫(yī)科大學(xué)校級(jí)臨床技能競(jìng)賽”，連續(xù)3年獲得優(yōu)異成績(jī)。同時(shí)通過競(jìng)賽形式鍛煉和培養(yǎng)了新的一批年輕教師，建立起臨床技能培訓(xùn)教師師資庫(kù)，形成了完善的師資團(tuán)隊(duì)，為今后進(jìn)一步完善臨床醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)儲(chǔ)備了教師力量。

2 以互動(dòng)反饋的方式助力教學(xué)相長(zhǎng)

臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)特別是外科臨床技能培訓(xùn)目的是成就將來合格的醫(yī)生，有些臨床外科實(shí)習(xí)培訓(xùn)可能在很多考研醫(yī)學(xué)生當(dāng)中將成為接觸其他學(xué)科的唯一甚至最后的機(jī)會(huì)。而隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)迅速膨脹，醫(yī)療體系的復(fù)雜程度日益增加，專業(yè)化水平越來越高，傳統(tǒng)的教師授課-操作示范-指導(dǎo)操作的單向培訓(xùn)方式也已不再適應(yīng)新時(shí)期臨床培訓(xùn)特別是外科技能培訓(xùn)的要求。這就需要按照臨床實(shí)習(xí)大綱整合臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本院實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能需求以及臨床實(shí)踐技能教學(xué)基地的資源，形成新的有利于學(xué)生和老師互動(dòng)反饋的學(xué)習(xí)指導(dǎo)培養(yǎng)新方式。

結(jié)合臨床培訓(xùn)基地現(xiàn)有資源，按照“以臨床技能為主導(dǎo)，以培訓(xùn)內(nèi)容為核心”的要求，對(duì)臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行“流程化、模塊化”的整合，按照實(shí)習(xí)大綱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核為要求，建立并形成了醫(yī)療文書書寫、體格檢查、常見癥狀鑒別、基本實(shí)踐操作、輔助檢查判讀、常見疾病診療、急救復(fù)蘇、健康宣教和溝通交流等模塊化培養(yǎng)能力單元。在每個(gè)單元模塊下根據(jù)外科醫(yī)生培養(yǎng)特點(diǎn)，將培養(yǎng)的考核內(nèi)容再分為兩部分：臨床基礎(chǔ)能力考核和臨床操作技能考核。臨床基礎(chǔ)能力采用Mini-CEX測(cè)評(píng)（醫(yī)療問診；體格檢查；溝通技能與人文關(guān)懷；臨床思維與資料;整體表現(xiàn)）[4-5]，而臨床操作技能采用DOPS測(cè)評(píng)（了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)；取得患者及家屬同意；操作前準(zhǔn)備；適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜；操作能力；無菌技術(shù)；適時(shí)需求幫助；術(shù)后處理；溝通能力；人文關(guān)懷；整體表現(xiàn)）。Mini-CEX/DOPS評(píng)測(cè)工具對(duì)測(cè)評(píng)實(shí)施雙方都具有反饋性[6]，二者都具有“實(shí)時(shí)反饋”這一環(huán)節(jié)，使得實(shí)習(xí)醫(yī)師互相能夠當(dāng)場(chǎng)知道自己的不足，學(xué)生印象深刻。而帶教老師則能及時(shí)了解學(xué)生知識(shí)的盲點(diǎn)和技能的弱項(xiàng)，可以在第二次測(cè)評(píng)前給予針對(duì)性教學(xué)指導(dǎo)。臨床兼職教師在給學(xué)生評(píng)分和反饋的同時(shí)可以對(duì)照評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，特別是對(duì)于團(tuán)隊(duì)中的住院醫(yī)師還可以從中重新思考和修正自己在臨床工作中的不足和得失，從而促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)并能確實(shí)做到臨床實(shí)踐技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的傳承。

3 以模擬平臺(tái)為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的養(yǎng)成

隨著社會(huì)進(jìn)步、公民意識(shí)和法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人文的要求越來越高。除了臨床的知識(shí)、技能之外，患者更加注重診療體驗(yàn)，醫(yī)學(xué)不僅是治愈身體，更是一種情感的交流和心靈的關(guān)注。而關(guān)注人文，雖然有賴于臨床教師的言傳身教，經(jīng)過觀察教師和患者的交流、舉止，經(jīng)過長(zhǎng)期的耳濡目染、潛移默化，能夠達(dá)到一定的水平。但由于臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短，考研理論學(xué)習(xí)占用較多時(shí)間，實(shí)習(xí)醫(yī)師并不可能在短時(shí)間內(nèi)體會(huì)和領(lǐng)悟人文精神的真諦。反而自身切實(shí)的體驗(yàn)并由此產(chǎn)生的感悟?qū)ζ渥陨淼挠绊憰?huì)更深刻而持久。所以我們除了集中的人文理論學(xué)習(xí)以外，針對(duì)臨床實(shí)踐時(shí)間有限，目前臨床患者多數(shù)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師不能夠很好配合的新形勢(shì)，在臨床實(shí)踐基地內(nèi)部采取模擬現(xiàn)場(chǎng)急救、手術(shù)操作等場(chǎng)景和組織實(shí)習(xí)醫(yī)師互相組成小組并扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的形式，遵循教師在 “在做中教”和學(xué)生在“在做中學(xué)”的教學(xué)原則，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)養(yǎng)成的目的[7]。

在教學(xué)實(shí)踐中，90%以上實(shí)習(xí)醫(yī)師表示自愿積極參加臨床模擬活動(dòng)并且從中獲益。實(shí)習(xí)醫(yī)師在模擬活動(dòng)中不光可以提高臨床各項(xiàng)技能培訓(xùn)，考核前需要親自熟悉病情并配合相關(guān)設(shè)計(jì)疾病完成病史采集及體格檢查，也是對(duì)相關(guān)原有知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)，可以鞏固考研各項(xiàng)理論知識(shí)[8]。同時(shí)還可以切身實(shí)地地?fù)Q位思考，可以學(xué)習(xí)與患者交流的基本技巧，提高平時(shí)臨床病史采集、病歷書寫以及基本操作的能力。由于我們采取的是由高年資教師設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)示教或現(xiàn)場(chǎng)示范模擬場(chǎng)景，通常先由實(shí)習(xí)醫(yī)師分組完成在互相扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流、病史詢問、體格檢查，由于分別扮演角色處在醫(yī)患不同的角度，對(duì)人文關(guān)懷的理解可能有差異，才可以學(xué)會(huì)更多地從患者的角度來思考和處理醫(yī)患關(guān)系問題[9]。接著由住院醫(yī)師參與再次進(jìn)行，此時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師可以通過觀察體會(huì)，認(rèn)識(shí)自身的不足。最后通過仿真模型來完成有創(chuàng)性或隱私性檢查或操作，做出初步診斷和提出治療方案。這個(gè)過程同時(shí)也是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行了考核，可以發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)改進(jìn)?？己诉^程結(jié)束后能得到及時(shí)反饋，不足之處得到及時(shí)糾正和補(bǔ)充，所以此種方法既是考核也是教學(xué)。既有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師找出差距，彌補(bǔ)知識(shí)積累的不足，又可以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。最重要的是在此種場(chǎng)景文化中實(shí)習(xí)醫(yī)師更能夠進(jìn)行換位思考，增加作為患者的感同身受，有利于人文素質(zhì)的提高[10]。

通過新形勢(shì)下不斷改進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)培養(yǎng)模式，使醫(yī)學(xué)生能夠獲得更好的臨床實(shí)習(xí)效果，夯實(shí)臨床基本知識(shí)和技能，提高人文素質(zhì)，這充分體現(xiàn)了協(xié)作型大學(xué)附屬綜合性醫(yī)院在實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)中的作用，也順應(yīng)了我國(guó)教育和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展中的需求和二者未來協(xié)同改革中的趨勢(shì)[11-12]。