朱正安

外耳道膽脂瘤作為耳科最常見(jiàn)臨床疾病之一，是患者外耳道在長(zhǎng)時(shí)間受到慢性炎癥影響之后，其外耳道皮膚周?chē)山腔镔|(zhì)顯著增多且積聚成堆，最終在外耳道處梗塞而成。膽脂瘤是一種鱗片狀的沉積物，呈灰黃色或者灰白色，經(jīng)常性生長(zhǎng)于患者因骨質(zhì)吸收而不斷擴(kuò)大的外耳道深部。因?yàn)榛疾刻弁磩×?，光源性較差，視覺(jué)阻礙性大，致使其在取出時(shí)難度極大[1]。本次研究選擇我院所收治的68例（70耳）外耳道膽脂瘤患者進(jìn)行研究，旨在探究將局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)應(yīng)用于外耳道膽脂瘤治療過(guò)程中所取得的臨床療效，現(xiàn)將具體情況作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇在2017年1月—2018年6月于我院進(jìn)行住院治療的98例（100耳）外耳道膽脂瘤患者，在經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下，對(duì)其中68例（70耳）外耳道膽脂瘤患者進(jìn)行研究，并將其隨機(jī)劃分為常規(guī)組（34耳）、實(shí)驗(yàn)組（36耳），每組各34例。其中，常規(guī)組（34例）：男性患者14例、女性患者20例；年齡為14～66歲，平均年齡為（37.00±6.25）歲；病程為0.2～20.0年，平均病程（11.00±3.14）年；主要臨床癥狀：1例患者出現(xiàn)周?chē)悦姘c、3例患者出現(xiàn)聽(tīng)力下降、13例患者出現(xiàn)耳漏、11例患者出現(xiàn)耳痛、6例患者出現(xiàn)耳部悶堵感；實(shí)驗(yàn)組（34例）：男性患者16例、女性患者18例；年齡為13～67歲，平均年齡為（36.00±5.35）歲；病程為0.3～20.0年，平均病程為（10.00±2.84）年；主要臨床癥狀：5例患者出現(xiàn)聽(tīng)力下降、11例患者出現(xiàn)耳漏、9例患者出現(xiàn)耳痛、9例患者出現(xiàn)耳部悶堵感。兩組患者性別、年齡等基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象經(jīng)顳骨CT檢查后，被確診為單純性外耳道膽脂瘤[2-3]。（2）研究對(duì)象均屬于門(mén)診病例。（3）研究對(duì)象所患膽脂瘤都為擴(kuò)張至鼓室、面神經(jīng)以及乳突骨質(zhì)。（4）研究對(duì)象臨床癥狀均表現(xiàn)為一定程度上的耳鳴、頭昏脹、患耳堵塞、聽(tīng)力受損等，68例患者中有38例患者屬于繼發(fā)急性外耳道炎癥，伴隨著耳漏、疼痛感[4]。（5）耳內(nèi)鏡檢查顯示，患者外耳道深部存在白色膽脂瘤或者因外耳道上皮組織脫落所形成的耵聹團(tuán)塊。其中，有38例患者（38耳）屬于并發(fā)急性炎癥，且外耳道周?chē)ご嬖谀[脹、充血、滲漏狀。（6）純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果顯示，患者在500～2 000 Hz的氣導(dǎo)聽(tīng)閾值是35～50 dBHL。

1.3 研究排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡過(guò)小或有其他原因不能合作者。

（2）嚴(yán)重心、肺功能不全，體質(zhì)過(guò)度虛弱者。

1.4 研究方法

常規(guī)組患者施行常規(guī)治療，將膽脂瘤清除后耳內(nèi)滴氧氟沙星滴耳液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：武漢諾安藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083321，規(guī)格：10 ml）滴耳并口服阿莫西林膠囊，避免感染，平時(shí)要避免污水入耳，保持外耳道干燥。實(shí)驗(yàn)組患者施行局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)治療，對(duì)于38例繼發(fā)急性外耳道炎癥患者在施行應(yīng)在局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)的同時(shí)，給予抗生素控感治療，具體麻醉方法如下：（1）為患者施行局部麻醉：為患者注射濃度為1%的利多卡因注射液，進(jìn)而施行局部神經(jīng)阻滯麻醉，并以患者實(shí)際年齡、體質(zhì)等作為麻醉藥劑量以及進(jìn)針深度的依據(jù)[5-6]；（2）為患者施行耳顳神經(jīng)耳前支麻醉：選擇患者耳屏前顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)?，向后、?nèi)進(jìn)針，進(jìn)針深度控制在1.0～1.5 cm，在回抽無(wú)血之后施行注藥，注藥量控制在1.0～1.5 ml，同時(shí)，注意施行進(jìn)針時(shí)，切忌涉及患者顳淺動(dòng)脈的耳前支動(dòng)脈；（3）為患者施行迷走神經(jīng)耳支麻醉：選擇患者耳屏上邊緣和耳輪角的交界部，向下、內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針深度控制在1.0～1.5 cm，在回抽無(wú)血之后施行注藥，注藥量控制在1.0～1.5 ml；（4）為患者施行耳大神經(jīng)麻醉：選擇患者平耳屏間和耳后溝中下處乳突前端的切跡部，向前、內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針深度為1 cm，在回抽無(wú)血之后施行注藥，注藥量為1 ml。在施行注射的時(shí)候，在患者乳突尖前下方進(jìn)針時(shí)，必須控制進(jìn)針深度及注藥劑量，進(jìn)針過(guò)深或者注藥量過(guò)多可能造成患者發(fā)生一過(guò)性面癱，同時(shí)，在施行麻醉之前，必須向患者闡明，通常情況下一過(guò)性面癱會(huì)在1～2 h內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)。

具體手術(shù)方法如下：（1）主刀醫(yī)師操左手持耳內(nèi)鏡進(jìn)行指導(dǎo)，右手在耳內(nèi)鏡的指導(dǎo)下施行取出操作[7]；（2）首先運(yùn)用耵聹鉤（剝離子），沿著患者外耳道各壁掀起患瘤處上皮組織并向中心部擠推，隨后沿著掀起縫隙逐步深入至患者外耳道的深處，直到把骨壁和全部膽脂瘤或大部分膽脂瘤分離開(kāi)，再通過(guò)旋轉(zhuǎn)耵聹鉤上端將膽脂瘤中后部鉤緊，再緩慢推拉，與此同時(shí)，利用耳纖維異物鉗把耵聹鉤所牽制住的膽脂瘤整個(gè)取出或者分部取出。此外，在施行膽脂瘤取出過(guò)程中，可給予生理鹽水進(jìn)行患者內(nèi)耳沖洗，進(jìn)一步達(dá)到最佳手術(shù)效果[8]；（3）在患者所患膽脂瘤完全取出之后，給予濃度為2%的水楊酸酒精施行滴耳；（4）為患者提供抗生素抗感染治療，可通過(guò)口服、靜脈滴注兩種方式進(jìn)行；（5）在手術(shù)后的3月之內(nèi)，定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查頻率控制在2～4周一次。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)兩組患者膽脂瘤一次性取出的患者例數(shù)；兩組患者術(shù)后純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果（25～30 dB為正常）及兩組患者病情復(fù)發(fā)率進(jìn)行對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者所患膽脂瘤均被一次性取出，常規(guī)組患者只有26例患者所患膽脂瘤被一次性取出，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.067，P＜0.05）。

術(shù)后純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的測(cè)試結(jié)果正常有35耳，常規(guī)組的測(cè)試結(jié)果正常的有25耳，實(shí)驗(yàn)組提升程度優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.016，P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組患者病情復(fù)發(fā)率為0.00%（0/34），低于常規(guī)組的20.59%（7/34），組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.803，P＜0.05）。

3 討論

外耳道膽脂瘤作為一種梗阻性角化疾病[9]。倘若得不到及時(shí)治療，放任膽脂瘤的不斷增長(zhǎng)，患者外耳道處骨質(zhì)則會(huì)遭受壓迫性損害，同時(shí)，膽脂瘤自身分泌的蛋白分解酶亦對(duì)患者外耳道處骨質(zhì)其溶解作用，在二者的共同影響之下，患者鼓膜則會(huì)遭受?chē)?yán)重破壞，進(jìn)一步造成膽脂瘤擴(kuò)展至患者中耳部。傳統(tǒng)的外耳道膽脂瘤的治療方式主要是在頭燈或者額鏡的引導(dǎo)下，直接取出膽脂瘤，但頭燈或者額均存在視線(xiàn)狹窄、亮度不強(qiáng)的局限性，導(dǎo)致在對(duì)年齡較小、畏懼疼痛或者配合能力差的外耳道膽脂瘤患者施行膽脂瘤取出時(shí)，極易損傷患者外耳道處皮膚。而施行局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)治療能夠有效避免傳統(tǒng)治療方式的局限性，其主要優(yōu)勢(shì)包括：（1）施行局部麻醉，促使患者在無(wú)痛的前提下施行手術(shù)治療，能夠有效減輕患者疼痛指數(shù)，進(jìn)一步提升患者的治療配合度和依從性，有效保證膽脂瘤取出術(shù)的順利施行和完成[10-11]；（2）在耳內(nèi)鏡下施行，能夠增強(qiáng)手術(shù)照明度，拓寬手術(shù)視野，促使主刀醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)可以清晰、明了、精準(zhǔn)的觀(guān)察患者外耳道壁合膽脂瘤之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，有利于將膽脂瘤完全取出、徹底清除，進(jìn)一步有效降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

此次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者所患膽脂瘤均被一次性取出，常規(guī)組患者只有26例患者所患膽脂瘤被一次性取出；術(shù)后純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾提升程度顯著優(yōu)于常規(guī)組；此外，隨訪(fǎng)3個(gè)月顯示，實(shí)驗(yàn)組患者病情復(fù)發(fā)率極低，無(wú)一人復(fù)發(fā)，低于常規(guī)組患者，進(jìn)一步證明了對(duì)外耳道膽脂瘤患者施行局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[12]。同時(shí)，筆者還觀(guān)察到局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出手術(shù)具有超強(qiáng)的空間操作立體感，能夠更直觀(guān)查明患者地具體病情，極便于膽脂瘤的順利取出。

綜上所述，對(duì)外耳道膽脂瘤患者給予局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤取出術(shù)所取得臨床療效顯著，能夠有效減緩患者疼痛，可將患者外耳道深部所患膽脂瘤一次性清除掉，且病情復(fù)發(fā)率極低。