內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）治療的前提是膽胰管成功插管，隨著插管附件的改良與插管技術(shù)的提高，選擇性胰、膽管插管成功率顯著提高，但仍有一定的插管失敗率[1-3]。對(duì)于插管失敗的患者，通常有以下幾種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)成功插管：胰管導(dǎo)絲占據(jù)法、胰管支架占據(jù)法、經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)術(shù)、針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)等[4]。盡管如此，臨床上仍有部分患者經(jīng)以上方法插管失敗[5-7]，因此，對(duì)于常規(guī)插管失敗的困難插管患者，尋找一種更加有效且安全的方法很重要。2009年6月—2017年12月我中心采用經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀技術(shù)治療需行ERCP而常規(guī)膽管插管困難的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年6月—2017年12月在本院接受ERCP檢查患者，其中插管困難使用經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀技術(shù)的患者56例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為常規(guī)插管不成功，經(jīng)胰管導(dǎo)絲法及經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)，仍失敗的患者。其中，男35例，女21例，年齡為42～86歲，平均年齡為（68.26±10.97）歲；其中，膽管腫瘤15例、胰腺腫瘤5例、腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫膽管2例、膽管結(jié)石18例、膽管下端良性狹窄16例，所有患者均無(wú)ERCP檢查及治療禁忌證，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械

OlympusJF260電子十二指腸鏡，高頻電裝置，標(biāo)準(zhǔn)及超滑親水導(dǎo)絲，Olympus聰明刀，針形刀，標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管，取石氣囊，網(wǎng)籃，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，鼻膽引流管，擴(kuò)張球囊，球囊壓力表，充盈后球囊直徑10～15 mm。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭，常規(guī)插管導(dǎo)絲4次進(jìn)入胰管，無(wú)法進(jìn)入膽管，胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管五分鐘仍無(wú)法成功進(jìn)入膽管，行弓形刀經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)時(shí)調(diào)整鏡身盡量向膽管方向偏移，根據(jù)乳頭的大小切開(kāi)0.6～1.0 cm；預(yù)切開(kāi)后胰管留置導(dǎo)絲，插入切開(kāi)刀于導(dǎo)絲左上方再次行膽管插管術(shù)，五分鐘后仍不能進(jìn)入膽管，行針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)。切開(kāi)方法：胰管留置導(dǎo)絲，插入針形刀至乳頭，拉直或放松導(dǎo)絲調(diào)整乳頭角度以利于預(yù)切開(kāi)，從切開(kāi)處左側(cè)根據(jù)膽道軸線行預(yù)切開(kāi)，注意逐層切開(kāi)乳頭粘膜，以便觀察，如看到膽管括約肌或有膽汁流出即可停止切開(kāi)，切開(kāi)時(shí)保持視野清晰，如有滲血，反復(fù)去甲腎上腺素冰鹽水沖洗、必要時(shí)針形刀電凝止血，預(yù)切開(kāi)后初次插管未成功，可再次于膽道括約肌行切開(kāi)術(shù)，直至插管成功；術(shù)后沿胰管導(dǎo)絲植入胰管支架一根，所有患者均術(shù)后置入鼻膽管，常規(guī)引流3～5天。

1.3.2 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、止血、補(bǔ)液等處理，分別于術(shù)后2小時(shí)及24小時(shí)查血淀粉酶，術(shù)后24小時(shí)查血常規(guī)，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、出血等臨床癥狀。

1.3.3 術(shù)后需觀察的并發(fā)癥 （1）急性胰腺炎（AP）：ERCP后24 h血清淀粉酶值超過(guò)正常值的3倍，并伴有持續(xù)性腹痛（排除其他病因）；（2）膽道感染：右上象限疼痛伴發(fā)熱＞38.5℃，同時(shí)伴有ERCP后24 h內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，排除肺部、泌尿系統(tǒng)等其他感染；（3）出血：ERCP后24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便或血紅蛋白＜正常水平的95%[8]；（4）穿孔：ERCP術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、腹膜后或膈下氣體影；（5）高淀粉酶血癥：ERCP術(shù)后2 h及24 h血清淀粉酶高于正常值，無(wú)腹痛、惡心、發(fā)熱等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 操作結(jié)果

所有患者行胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀預(yù)切開(kāi)均插管成功，術(shù)中少量滲血5例，發(fā)生率8.9%。予以去甲腎上腺素冰鹽水沖洗、部分針形刀電凝后均血止，術(shù)中無(wú)明顯無(wú)法控制的大出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后3例發(fā)生輕度胰腺炎（5.4%），4例高淀粉酶血癥（7.1%），無(wú)遲發(fā)型穿孔、遲發(fā)型出血、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎發(fā)生。胰腺炎及高淀粉酶血癥予靜滴生長(zhǎng)抑素、抑酸、抗感染等治療，3～5 d恢復(fù)正常，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。

3 討論

膽管插管成功是ERCP治療的前提，近年來(lái)選擇性胰、膽管插管成功率有顯著提高，但仍有部分患者插管失敗。乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)是在對(duì)于插管失敗的患者，為顯露膽胰管、增加插管成功率而采取的一項(xiàng)技術(shù)[9-10]。經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)1995年首先報(bào)道，方法為如胰管插管成功，可用切開(kāi)刀沿胰管向11∶00—12∶00方向行切開(kāi)術(shù)；優(yōu)點(diǎn)是可以切開(kāi)膽胰管的共同隔膜，部分患者可直接暴露膽管括約肌有利于膽管插管，同時(shí)切開(kāi)在腸壁段乳頭內(nèi)相對(duì)較為安全，但此方法也受成功率的限制[11-12]。對(duì)乳頭進(jìn)行先切開(kāi)后插管于1980年首先被提出，隨后出現(xiàn)的針型切開(kāi)刀極大推動(dòng)了乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)和針形刀技術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）弓形刀經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)后分開(kāi)了膽胰管的隔膜，明確了膽管方向，有利于其后的針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)；（2）很多乳頭開(kāi)口較小，經(jīng)胰管留置導(dǎo)絲后再次膽管插管較為困難，經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)后可增加插管的成功率；（3）經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)時(shí)可盡量切開(kāi)乳頭黏膜，以便更好的暴露膽管括約肌。

對(duì)于針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)時(shí)應(yīng)該注意：（1）對(duì)于小乳頭患者盡量不要行經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)，因?yàn)榍虚_(kāi)余地有限，對(duì)插管幫助較小，如切開(kāi)過(guò)多，有導(dǎo)致穿孔的可能；（2）針形刀預(yù)切開(kāi)時(shí)注意膽管的方向，尤其對(duì)于膽胰腫瘤合并乳頭偏位的患者，切開(kāi)點(diǎn)一般位于導(dǎo)絲左上方；（3）邊切開(kāi)邊觀察，注意膽管括約肌與周邊粘膜區(qū)別尤為重要。如發(fā)現(xiàn)膽汁流出，即可順利插管成功；（4）針形刀預(yù)切開(kāi)時(shí)注意切開(kāi)深度，切開(kāi)深度不夠，黏膜層血管豐富，容易導(dǎo)致出血；而盲目的切開(kāi)過(guò)深，容易導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥；（5）弓形刀預(yù)切開(kāi)后可胰管留置導(dǎo)絲，可以為針形刀的預(yù)切開(kāi)指明方向，而且對(duì)于偏位的乳頭，可調(diào)整乳頭的位置以利于針形刀預(yù)切開(kāi)；而且切開(kāi)成功后還可以置入胰管支架以降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[13-14]。本研究中：經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)的成功率為100%，術(shù)中的并發(fā)癥主要是少量滲血出現(xiàn)，發(fā)生率8.9%，考慮預(yù)切開(kāi)為非正常通道進(jìn)入膽道，同時(shí)乳頭憩室、腫瘤血管變異等均是導(dǎo)致術(shù)中滲血的原因，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥比例為7.1%，胰腺炎發(fā)生率為5.4%，本組患者均是在常規(guī)ERCP反復(fù)插管失敗、導(dǎo)絲數(shù)次進(jìn)入胰管后在乳頭已有創(chuàng)傷、水腫的基礎(chǔ)上施行的，本身即為胰腺炎的高危因素，術(shù)后所以患者均放置了胰管支架；有報(bào)道指出對(duì)胰腺炎高危險(xiǎn)因素患者，預(yù)防性放置可自然脫落胰管支架，可明顯降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[15-16]。所有患者均未有重癥胰腺炎、遲發(fā)型出血、穿孔、重癥膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究表明，對(duì)于膽管插管困難的患者，經(jīng)胰管弓形刀預(yù)切開(kāi)聯(lián)合針形刀預(yù)切開(kāi)術(shù)可提高插管成功率，而術(shù)后的并發(fā)癥未有明顯增加。