薛東波 王強(qiáng) 馬骉 孟憲志 孫備

隨著人類社會(huì)的進(jìn)步，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已取代原來(lái)的生物醫(yī)學(xué)模式成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的主導(dǎo)，并對(duì)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的要求進(jìn)一步提高，基于此形勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不僅要包括技術(shù)技能，還要注重人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[1]。ACGME和ABMS制定的六項(xiàng)核心能力中，職業(yè)精神作為一項(xiàng)重要能力而被列入。正如醫(yī)學(xué)史上一位大家所說(shuō)：“醫(yī)學(xué)不僅是一門自然科學(xué)，還是一門社會(huì)科學(xué)?！碑?dāng)下醫(yī)療環(huán)境中，緊張地醫(yī)患關(guān)系，突出的醫(yī)療矛盾，無(wú)疑對(duì)醫(yī)療工作帶來(lái)了麻煩，要求醫(yī)生不僅要有高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能還應(yīng)具備崇高的職業(yè)精神，當(dāng)前形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相適應(yīng)。住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)舉足輕重，本文便探討一下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神培養(yǎng)的相關(guān)問(wèn)題。

1 醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵

中華文化上下五千余年，在漫長(zhǎng)的文化長(zhǎng)河中形成了我國(guó)獨(dú)有的傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)精神。受儒學(xué)的影響，提出了以人為本、明德仁愛(ài)、博學(xué)至善、精術(shù)尚德、大醫(yī)精誠(chéng)的傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)道德。隨著社會(huì)的發(fā)展和人類的進(jìn)步，以及在不斷革新的醫(yī)學(xué)技術(shù)、不斷提高的醫(yī)學(xué)理念，不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，不斷完善的醫(yī)療體系等多種因素影響下，誕生了我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神，以《中國(guó)醫(yī)師宣言》為標(biāo)志。其大意概括為六條即懷揣仁愛(ài)之心平等對(duì)待患者；將患者放在首位；以誠(chéng)相待，堅(jiān)守信用；技藝精湛，審慎行醫(yī)；清廉純潔，公正無(wú)私；終生學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)。2002年國(guó)際醫(yī)學(xué)組織制定了《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神－醫(yī)師宣言》，它的誕生為現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神提出了規(guī)范和準(zhǔn)則。其中提出的 3 項(xiàng)原則和 10 項(xiàng)責(zé)任充實(shí)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，從此占據(jù)主導(dǎo)地位，也得到了國(guó)際認(rèn)可。

2 醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的重要意義

隨著醫(yī)療體系改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合。專業(yè)學(xué)位研究生參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而此階段是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過(guò)渡期，也是職業(yè)道德的初成期[2]。此階段，探尋契合其特征的職業(yè)精神培養(yǎng)模式，對(duì)其職業(yè)精神的養(yǎng)成極為重要。臨床專業(yè)技能為生命健康保駕護(hù)航，而醫(yī)務(wù)人員的品德素養(yǎng)與患者的生命也緊密相連，因此有學(xué)者認(rèn)為臨床專業(yè)技能是治病救人的基石，而醫(yī)學(xué)職業(yè)精神則是治病救人的原動(dòng)力，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神作為一件強(qiáng)大的武器，也有效阻止了商業(yè)利益的傳遞[3]。伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療工作關(guān)注點(diǎn)由“病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺?，并在今后的行醫(yī)過(guò)程和教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)關(guān)愛(ài)生命、尊重患者，維護(hù)患者權(quán)益的觀念。這一觀念也應(yīng)當(dāng)持續(xù)貫徹在醫(yī)務(wù)人員一生的職業(yè)生涯中[4]。為滿足患者生理、心理和社會(huì)等各方面在醫(yī)療過(guò)程中的需要，醫(yī)務(wù)工作者面臨的問(wèn)題更加嚴(yán)峻。而當(dāng)前開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作無(wú)疑正面臨該問(wèn)題，因此對(duì)其進(jìn)行醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的意義尤為深遠(yuǎn)。通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神可以強(qiáng)化職業(yè)理想、加強(qiáng)職業(yè)道德、提高職業(yè)責(zé)任感，以及提高溝通表達(dá)能力，決策判斷能力，專業(yè)技能運(yùn)用能力，從而減少醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)不僅體現(xiàn)在醫(yī)患溝通方面，還體現(xiàn)在追求進(jìn)步，以及與護(hù)士、藥師、輔助科室以及上下級(jí)醫(yī)師之間的溝通交往上，是臨床工作能力的重要組成內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段作為職業(yè)精神培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，在當(dāng)前形勢(shì)下對(duì)其進(jìn)行醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)，意義極其重大。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神培養(yǎng)的具體途徑

3.1 加強(qiáng)人文課程建設(shè)

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神的統(tǒng)一。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，強(qiáng)調(diào)專業(yè)能力輕視人文精神。相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)高等院校開設(shè)的課程中，人文教育課程學(xué)時(shí)約占總學(xué)時(shí)的 8%，而在國(guó)外的醫(yī)學(xué)高校中，人文教育課程學(xué)時(shí)所占教育總學(xué)時(shí)的百分比要高的多。其中美、德為20%～25%，英、日也在10%～15%。從全球高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀看，開設(shè)人文教育課程已達(dá)成共識(shí) 。Colbert CY等認(rèn)為對(duì)住院醫(yī)師在職業(yè)精神上實(shí)施預(yù)先指導(dǎo)課程是必須的，而我國(guó)尚未滿足要求，為此應(yīng)當(dāng)將人文課程作為必修課，使之專門化，系統(tǒng)化，持續(xù)化。專門化：有專門的人文導(dǎo)師從事人文課程相關(guān)研究，負(fù)責(zé)日常人文課程相關(guān)管理工作，有專業(yè)化師資隊(duì)伍。系統(tǒng)化：開設(shè)《人文醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革綱要》提出的多門人文精神核心課程。例如：醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等，通過(guò)系統(tǒng)化學(xué)習(xí)使學(xué)員建立系統(tǒng)化人文思維。持續(xù)化：“醫(yī)師職業(yè)精神教育”應(yīng)貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)全過(guò)程，無(wú)論是在課堂還是臨床實(shí)踐中都要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行人文教育。要提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的理論認(rèn)知水平，首先醫(yī)學(xué)生要掌握基本的人文醫(yī)學(xué)知識(shí)[5]。課堂中學(xué)習(xí)人文知識(shí)，臨床實(shí)踐中運(yùn)用和總結(jié)，使其內(nèi)化于心，外化于行。

3.2 樹立醫(yī)院文化

良好的醫(yī)院文化環(huán)境有利于住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)。在住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)過(guò)程中不僅要重視課堂授課和教師的言傳身教，還應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)院文化建設(shè)。文化對(duì)一個(gè)人的影響是潛移默化的，通過(guò)醫(yī)院文化時(shí)時(shí)刻刻的熏陶，住院醫(yī)師將醫(yī)師職業(yè)精神融入到自己的價(jià)值體系中，使其成為價(jià)值觀的一部分。醫(yī)院文化是培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神的“沃土”，必須積極建設(shè)醫(yī)院文化。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院貫徹“文化強(qiáng)院”政策，大力加強(qiáng)文化建設(shè)。例如傳承木直中繩、博學(xué)載醫(yī)的校訓(xùn)，新生入學(xué)時(shí)，組織培訓(xùn)住院醫(yī)師參觀伍連德紀(jì)念館，弘揚(yáng)“伍連德精神”，使其了解大醫(yī)精神，效仿大醫(yī)行為。Jauregui J等[6]認(rèn)為行為建模是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的最有效的方式，為此哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院還定期舉行“醫(yī)德大講堂”“名醫(yī)座談”“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)”等活動(dòng)，增添醫(yī)院文化氛圍。在伍連德、于維漢誕辰和逝世紀(jì)念日組織座談會(huì)、撰寫紀(jì)念文章等樹立師德、醫(yī)德楷模；規(guī)范制度、確保師德醫(yī)德建設(shè)制度化。搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)頌揚(yáng)大醫(yī)人文事跡，實(shí)現(xiàn)線上線下全方位建設(shè)。

3.3 從實(shí)踐中學(xué)習(xí)，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力

臨床工作是一本“書”，同時(shí)也是一份“考卷”。職業(yè)精神是在臨床實(shí)踐中創(chuàng)立和發(fā)展的[7]。醫(yī)生不端的職業(yè)道德已被大量相關(guān)研究證實(shí)與住院醫(yī)師臨床實(shí)踐有關(guān)。在實(shí)踐中，引導(dǎo)學(xué)生參與進(jìn)來(lái)，養(yǎng)成其獨(dú)立思考的能力，培養(yǎng)臨床思維[8]。臨床思維對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)作用[9]，而臨床實(shí)踐又對(duì)臨床思維具有反作用，能促進(jìn)臨床思維的養(yǎng)成。在倫理實(shí)踐中，強(qiáng)化對(duì)職業(yè)精神的認(rèn)識(shí)，通過(guò)實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)所學(xué)人文知識(shí)，做到學(xué)以致用。在實(shí)踐過(guò)程中找出不足、提出問(wèn)題，通過(guò)進(jìn)一步探討和學(xué)習(xí)解決問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中不僅要以最快的速度作出對(duì)患者最有利的判斷，而且還會(huì)面臨道德問(wèn)題、情感問(wèn)題、法律問(wèn)題。所以必須提高醫(yī)學(xué)生的倫理實(shí)踐能力，做出有利于患者的倫理分析和決策[10]。這就要求導(dǎo)師從具體實(shí)例中加以引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)把握分寸，從實(shí)例中體會(huì)出專家駕馭各種情景的門路，學(xué)會(huì)掌握道德、情感、法律的天平。在實(shí)踐中可以采用“案例教學(xué)法”和“PBL教學(xué)法”針對(duì)職業(yè)精神進(jìn)行專題化教育。職業(yè)精神的培養(yǎng)離不開終生學(xué)習(xí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系的改變醫(yī)師職業(yè)精神也會(huì)隨時(shí)代的變化而變化。不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和臨床技能才會(huì)在未來(lái)的臨床工作中得心應(yīng)手，才會(huì)強(qiáng)化和發(fā)展職業(yè)精神。終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)離不開學(xué)生的獨(dú)立思考，在臨床實(shí)踐中給學(xué)生思考的空間和說(shuō)話的機(jī)會(huì)，激勵(lì)學(xué)生不斷探索和學(xué)習(xí)。理論會(huì)被實(shí)踐所檢驗(yàn)，所以既要從實(shí)踐中來(lái)，又要到實(shí)踐中去。

3.4 完善評(píng)價(jià)體系

醫(yī)師職業(yè)精神的核心能力是多維度、全方位的，建立健全評(píng)價(jià)體系，有助于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)。通過(guò)評(píng)價(jià)而獲得反饋，從反饋中學(xué)習(xí)和總結(jié)，不斷提升自己。評(píng)價(jià)體系應(yīng)當(dāng)客觀、全面、系統(tǒng)、開放、多維。目前360°評(píng)價(jià)、P-MEX和CI都是對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)價(jià)的有效手段。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中組織專家構(gòu)建了 360°評(píng)價(jià)體系[11]，該系統(tǒng)采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，采集多方對(duì)被評(píng)測(cè)者的評(píng)價(jià)信息，評(píng)價(jià)者可為患者及其家屬、同行、學(xué)生、護(hù)士、導(dǎo)師等。獲得相關(guān)信息后，通過(guò)公正、客觀、全面的方法進(jìn)行分析。有關(guān)研究表明360°評(píng)價(jià)具有較高的可信性與實(shí)用性[12]。P-MEX使用Ligelt量表將被試的成績(jī)分為五級(jí)、4至0分，對(duì)應(yīng)于“表現(xiàn)超乎預(yù)期”“預(yù)期”“低于預(yù)期”“未被接受”和“未觀察到”，并在觀察和評(píng)價(jià)后立即反饋給被評(píng)測(cè)者[13]。CI使用加、減法的形式來(lái)評(píng)估評(píng)價(jià)者的日常表現(xiàn)，最后得分代表被評(píng)估者的CI值[13]。評(píng)價(jià)的目的是獲得反饋，也只有反饋性的評(píng)價(jià)才有意義，才能提升自己。因此應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中不斷健全評(píng)價(jià)體系。

4 結(jié)語(yǔ)

本文淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神的培養(yǎng)，在其培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)使其充分理解醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵，牢牢掌握醫(yī)師職業(yè)精神的意義，通過(guò)一系列具體途徑進(jìn)行實(shí)際性操作。當(dāng)今參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師是未來(lái)醫(yī)學(xué)界的儲(chǔ)備力量，他們從事具體的臨床工作，應(yīng)當(dāng)具備崇高的職業(yè)精神，而住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)是一項(xiàng)持續(xù)性的系統(tǒng)工程，一項(xiàng)偉大的實(shí)踐，需要進(jìn)一步研究和探討。