白一帆 朱廣浪 張雷 陸燁 張昊 趙志青

血管外科和心外科是一門臨床三級(jí)學(xué)科，內(nèi)容繁多，疾病危重，專業(yè)性強(qiáng)，與心臟及血管系統(tǒng)基礎(chǔ)解剖和介入基本操作知識(shí)和理念聯(lián)系緊密[1]。由于其疾病譜專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容深?yuàn)W，對(duì)于習(xí)慣了傳統(tǒng)外科或者普通外科的本科學(xué)員來說，其內(nèi)容較難理解和掌握。因此，臨床帶教和規(guī)范實(shí)習(xí)便成為此類學(xué)員理解心血管外科理論知識(shí)和基本理論，掌握心血管外科常見思維的較好途徑[2]。由于心血管病外科學(xué)屬于外科?？疲话憬虒W(xué)醫(yī)院中安排的實(shí)習(xí)時(shí)間短，如果想在較短時(shí)間內(nèi)掌握本學(xué)科的多發(fā)病、常見病，臨床帶教及教學(xué)查房是理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)際技能的有效辦法，也是實(shí)臨床帶教的不可缺少的環(huán)節(jié)。因此，教學(xué)醫(yī)院都應(yīng)重視教學(xué)查房。本中心每周定期教學(xué)查房制度自建院起從未中斷，實(shí)習(xí)學(xué)員出科后反映較好[3]。故本文總結(jié)了心血管外科臨床教學(xué)查房中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 主持人的基本要求

1.1 有詳細(xì)的教案和時(shí)間節(jié)點(diǎn)

教學(xué)查房不同于醫(yī)療查房，它和教學(xué)工作密切相關(guān)，需嚴(yán)格按照教學(xué)工作程序開展和執(zhí)行。一個(gè)好的教學(xué)查房，主持人需要提前準(zhǔn)備好教案，教案中明確查房病例的病史特點(diǎn)和診療計(jì)劃[4]。對(duì)于該典型病例的特殊之處和知識(shí)點(diǎn)，應(yīng)加以標(biāo)注[5]。為避免教學(xué)查房冗長(zhǎng)或拖沓，應(yīng)在教案上標(biāo)明時(shí)間節(jié)點(diǎn)，按照教案計(jì)劃一步步實(shí)施。

1.2 查房前做好充分準(zhǔn)備和相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)

教學(xué)查房所選臨床病例除具有典型性和代表性外，還應(yīng)具有可資鑒別的其它特點(diǎn)，比如除下肢動(dòng)脈缺血外，同樣具有間歇性跛行的其它疾病診斷要點(diǎn)等[6]。這就要求主持人在典型病例準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，將需要鑒別的其它疾病好好復(fù)習(xí)，充分準(zhǔn)備好和相關(guān)疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，避免實(shí)習(xí)生提問無法準(zhǔn)備回答，降低教學(xué)查房的效率和學(xué)生的認(rèn)同感。

1.3 有以點(diǎn)帶面、統(tǒng)籌全局的主持人風(fēng)范

教學(xué)查房中，主持人的作用十分重要。一個(gè)好的主持人，不僅需要扎實(shí)淵博的基礎(chǔ)知識(shí)，也需要有一定的組織能力，能將整個(gè)教學(xué)查房活動(dòng)組織的井井有條。主持人還需要將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)串成一個(gè)知識(shí)面，用典型病例將這一大類相關(guān)疾病盡可能覆蓋，以點(diǎn)帶面，通過有限的教學(xué)查房將盡可能多的疾病知識(shí)介紹給實(shí)習(xí)生[7]。同時(shí)，考慮到實(shí)習(xí)生教學(xué)查房過程中，還有進(jìn)修生、規(guī)培生、?？粕脱芯可?，也需同時(shí)照顧到他們的知識(shí)體系和教學(xué)需求，統(tǒng)籌安排。

2 本科室教學(xué)查房的組織實(shí)施

2.1 教學(xué)查房的準(zhǔn)備工作

2.1.1 教學(xué)查房參加人員準(zhǔn)備 主持人、三生（研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）、規(guī)培和?？婆嘤?xùn)生、各級(jí)本院醫(yī)生等是教學(xué)查房的主要參加人群。查房主持者一般為高級(jí)或副高職稱的醫(yī)師、高年資的主治醫(yī)師或講師；主要查房群體為在科室實(shí)習(xí)的本科學(xué)員；管床醫(yī)師遵照慣例必須參加，或至少本組醫(yī)生有一人參加，其它人員酌情參加，科室初級(jí)及低年資中級(jí)職稱的醫(yī)生也盡量參加；醫(yī)院教學(xué)管理人員、教學(xué)助理以及相關(guān)科室的醫(yī)師與學(xué)員也可旁觀[8]。

2.1.2 查房病例的準(zhǔn)備 實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)查房主要針對(duì)本科生，根據(jù)本科生的臨床實(shí)習(xí)特點(diǎn)和知識(shí)結(jié)構(gòu)（大多基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能的掌握一般，臨床的工作經(jīng)驗(yàn)及操作基礎(chǔ)較差，各種非主流即相關(guān)?？频牟》N了解有限），教學(xué)查房需要詳細(xì)的安排，精巧的構(gòu)思，典型而又有鑒別價(jià)值的病例，并取得患者的信任和家屬的配合[9]。

2.1.3 查房時(shí)長(zhǎng)的準(zhǔn)備 教學(xué)督導(dǎo)或教學(xué)助理每個(gè)月初公布下個(gè)月臨床教學(xué)查房的日程安排，督促主要參與者安排好時(shí)間、準(zhǔn)備好場(chǎng)地，避開同時(shí)期相關(guān)工作。臨床教學(xué)查房前1周通知主要參與者特別是查房主持人和相應(yīng)病例的管床醫(yī)生，督促實(shí)習(xí)醫(yī)生將患者的病歷、相關(guān)檢查報(bào)告、影像學(xué)資料、手術(shù)計(jì)劃等。通知主要參與者做好預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，預(yù)習(xí)指定教科書和相關(guān)文獻(xiàn)，如有疑問，記錄下來，在參加教學(xué)查房時(shí)提出困惑，這是年輕醫(yī)生參加教學(xué)查房并有所收獲的關(guān)鍵[10]。

2.2 教學(xué)查房

本中心臨床教學(xué)查房包括3個(gè)主要部分。

（1）參加人員統(tǒng)一集中，到齊后集體預(yù)習(xí)。查房前簡(jiǎn)要預(yù)習(xí)大班課的學(xué)習(xí)內(nèi)容，預(yù)習(xí)本次教學(xué)查房的疾病及相關(guān)知識(shí)，簡(jiǎn)單描述教學(xué)查房疾病的基本特點(diǎn)，將本次查房的難點(diǎn)和重點(diǎn)特別點(diǎn)出，避免學(xué)員不知所措，可以提前準(zhǔn)備好相關(guān)知識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

（2）病房教學(xué)查房。主診組本院醫(yī)生將所選患者病歷資料交給查房主持人，并由該組實(shí)習(xí)醫(yī)生脫稿向全體參加人員匯報(bào)患者病史特點(diǎn)，包括簡(jiǎn)要病史、主訴、主要癥狀、查體陽(yáng)性體征、各項(xiàng)輔助檢查等。由本組本院管床醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)。全體參加人員以提問實(shí)習(xí)醫(yī)師的方式幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師明確患者疾病發(fā)生發(fā)展的主線，查遺補(bǔ)缺。心血管外科專科查體對(duì)三生來說比較復(fù)雜，特別是心臟的?？坡犜\和周圍血管的觸診，需要一定的指導(dǎo)，對(duì)于實(shí)習(xí)生來說更為困難。主持人需要特別注意實(shí)習(xí)生查體的手法是否規(guī)范、順序是否合理，陽(yáng)性體征采集是否正確，操作熟練與否，最重要的是注意患者可能出現(xiàn)的陽(yáng)性體征，在實(shí)習(xí)生完成查體后，做查體的教學(xué)示范[11]。

（3）查房后示教室集體討論。①對(duì)查房病例進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。幫助實(shí)習(xí)生掌握病例特點(diǎn)書寫的重點(diǎn)，糾正錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的病歷內(nèi)容。②病例分析和精講。支持人應(yīng)緊緊圍繞該疾病的病例特點(diǎn)、典型癥狀、陽(yáng)性體征、鑒別疾病、治療選擇、病情變化的應(yīng)對(duì)措施、療效評(píng)估和出院隨訪等多方面展開。心血管外科疾病中最困難的是鑒別診斷，可先讓實(shí)習(xí)生發(fā)言，鼓勵(lì)其它三生就發(fā)言提問。在三生發(fā)言的過程中，主持人可以插空引導(dǎo)實(shí)習(xí)生，讓實(shí)習(xí)生自己發(fā)現(xiàn)發(fā)言中的問題、思考產(chǎn)生問題的原因、解決明顯的錯(cuò)誤，幫助實(shí)習(xí)生從原有的理論聯(lián)系現(xiàn)在的臨床實(shí)際，找出基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的差異。在討論整個(gè)過程中，緊緊圍繞本病例的基本特點(diǎn)展開。③總結(jié)查房病例的特點(diǎn)，點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)生及其他學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，凝練主題，提出下一步改進(jìn)意見。同時(shí)增加一些思考題，作為實(shí)習(xí)生課后自學(xué)及復(fù)習(xí)內(nèi)容。

3 教學(xué)查房的注意事項(xiàng)

3.1 查房前需要準(zhǔn)備充分

教學(xué)查房前的準(zhǔn)備直接關(guān)系到查房的效果。主持人要精心選擇查房病例，提前告知教學(xué)查房參加人員。讓實(shí)習(xí)生及其它學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)與查房相關(guān)的書本知識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)，帶著自己的問題參加查房。

3.2 查房的形式需要多樣

教學(xué)查房過程中，盡量以實(shí)習(xí)生和其它學(xué)員為主，教員為輔，主持人居中協(xié)調(diào)。實(shí)習(xí)生只有主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，才能保證濃厚的學(xué)習(xí)興趣。在一些錯(cuò)誤的教學(xué)查房中，有的教學(xué)查房完全演變成下級(jí)醫(yī)師的床邊考試，主持人不斷提問下級(jí)醫(yī)生，要求做各種檢查操作，面對(duì)各種操作，卻沒有及時(shí)指出對(duì)錯(cuò)或親身示范，使下級(jí)醫(yī)師茫然。而更常見的是本該調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性的主持人進(jìn)行“一言堂”，整場(chǎng)一個(gè)人發(fā)言，使下級(jí)醫(yī)師成為單純的聽眾，讓查房成為大班課理論的簡(jiǎn)單重復(fù)[12]。

3.3 切忌空談書本理論或者避談理論

以往部分不規(guī)范的教學(xué)查房中，部分主持人教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，展開話題后無法收攏，只顧高談闊論，結(jié)果把教學(xué)查房變成了脫離患者具體病情的理論課；或者完全從醫(yī)療需要角度出發(fā)進(jìn)行教學(xué)查房，僅對(duì)患者病情提出診治意見，類似于專家查房，使整個(gè)教學(xué)查房成為常規(guī)醫(yī)療查房，對(duì)該疾病涉及的基本理論和基本知識(shí)避而不談或言之甚少，不介紹相關(guān)病因、病理基礎(chǔ)、解剖概要和治療進(jìn)展。這種常規(guī)醫(yī)療查房，就事論事，同樣達(dá)不到教學(xué)目的[13]。

3.4 教學(xué)查房更要體現(xiàn)人文精神和相互尊重

教學(xué)查房應(yīng)有必要的患者準(zhǔn)備，查房前應(yīng)向患者解釋清楚以取得支持，查房后要對(duì)患者的配合表示感謝。進(jìn)入病房前，支持人應(yīng)要求所有醫(yī)生檢查自身儀表，提醒醫(yī)生查房過程中應(yīng)避免竊竊私語(yǔ)，尤其是看見心血管外科一些患者的奇怪動(dòng)作（如間歇性跛行等行走緩慢）或奇怪姿勢(shì)（屈膝抱足）時(shí)不能笑，使患者真正消除顧慮。天冷查體時(shí)注意保溫（如心胸聯(lián)合體檢），照顧患者和家屬的感受，查房時(shí)盡量無其它床位患者或家屬陪同在場(chǎng)，甚至可專門安排在單人病房進(jìn)行教學(xué)查房，以便于查房討論。

3.5 教學(xué)查房更要體現(xiàn)專業(yè)與細(xì)致

避免在床邊討論和分析病情，包括檢查結(jié)果的異常等。教學(xué)查房在床邊時(shí)間不宜過長(zhǎng)，查房時(shí)必須用普通話。心血管外科學(xué)是外科學(xué)中比較難以入門的臨床學(xué)科，技術(shù)要求高，疾病譜復(fù)雜，患者病情危重，預(yù)后不良。準(zhǔn)備充分的教學(xué)查房不僅實(shí)施效果好，可以讓三生將理論知識(shí)和實(shí)踐操作有機(jī)的聯(lián)系在一起，還能夠激發(fā)三生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)正確的臨床思維，掌握醫(yī)患溝通的技巧，提高臨床分析能力。

3.6 結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，適當(dāng)使用英文進(jìn)行總結(jié)

雖然心血管外科的專業(yè)性強(qiáng)，但其專業(yè)詞匯卻相對(duì)簡(jiǎn)單，這為中英文雙語(yǔ)教學(xué)提供了很好的基礎(chǔ)。如確定使用英文小結(jié)，需要實(shí)習(xí)生進(jìn)行課前專業(yè)詞匯預(yù)習(xí)，將常見的專業(yè)詞匯做到會(huì)讀、會(huì)聽，同時(shí)根據(jù)實(shí)習(xí)生層次（如八年制和五年制，英語(yǔ)水平會(huì)有差異），所總結(jié)的內(nèi)容難度也有所不同。這樣對(duì)實(shí)習(xí)生自學(xué)國(guó)外文獻(xiàn)，撰寫SCI文章，也會(huì)有不小的幫助。

綜上所述，血管外科和心血管外科的教學(xué)查房對(duì)于實(shí)習(xí)生理解和學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)疾病具有很大幫助，但需注意方式方法。