談偉強 胡艷艷 張丁叮 鄭彬 陳春野 趙婉意 王曉鳳 張敏霞

顯微外科技術(shù)是指借助光學放大設(shè)備和專門的顯微外科器材，對人體組織進行精細操作的技術(shù)[1]。它的歷史不算悠久，但發(fā)展速度卻十分喜人。自1921年Nylen第一次使用手術(shù)顯微鏡為耳硬化的病人進行內(nèi)耳手術(shù)開始，顯微外科便蓬勃發(fā)展起來[2]，應(yīng)用范圍日漸擴大，現(xiàn)已基本覆蓋臨床各科[3]。這也意味著，顯微外科技術(shù)正逐漸成為一名合格外科醫(yī)生的必備技能之一[4-6]。當前醫(yī)學模式下外科醫(yī)生的學歷從本科生到博士生參差不齊，他們普遍存在動手能力較弱的問題。因此，如何快速而有效地提升外科醫(yī)生的實踐操作能力成為了臨床繼續(xù)教育中亟待解決的一個重要難題。為此，根據(jù)多年的教學經(jīng)驗，總結(jié)了針對外科醫(yī)師進行顯微外科技術(shù)教學培訓的方式方法。

1 教學方法

1.1 理論教學

顯微外科技術(shù)的理論知識是進行操作學習的必要基礎(chǔ)，首先采用PPT與教學視頻相結(jié)合的方式依次介紹顯微外科技術(shù)的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀，顯微外科器械設(shè)備的種類及使用方法，顯微外科基本技術(shù)。然后，結(jié)合醫(yī)院真實的病例進行手術(shù)操作演示，教學視頻除了直播以外，還可供學生重播以反復加以學習。教學中應(yīng)注重對原理和技巧的講解，提升學生的學習興趣，使他們對顯微外科有更加理性的理解。

1.2 顯微外科基本技術(shù)培訓

1.2.1 顯微鏡下適應(yīng)性訓練 最初進行顯微操作的醫(yī)生，常常會覺得非常不適應(yīng)，眼和手無接協(xié)調(diào)，因此顯微鏡下的適應(yīng)性訓練非常重要，應(yīng)進行為期3～5天的鏡下適應(yīng)性訓練。在無血條件下，可按順序一步步練習，有效操作的時間相對較多，對于鏡下操作，提高熟練程度，可起到事半功倍的作用。同時，可以從開始就嚴格要求自己，在姿勢、縫合、打結(jié)的手法等基本操作方面，養(yǎng)成良好的習慣。如果一開始就進行動物實驗，一般都很難做到。

訓練應(yīng)該循序漸進，先在8～10倍顯微鏡下，用9-0無創(chuàng)傷縫針將剪開的手套膜邊緣縫合，因為乳膠手套膜在縫合時手感近似血管壁，且取材容易。這一步驟的目的，是適應(yīng)眼和手在鏡下的配合，同時練習在顯微鏡下縫合、打結(jié)等基本操作。要求雙眼不離開目鏡，器械放在一旁自己摸取，達到動作基本協(xié)謂。能夠較整齊均勻縫合后，可開始第二步練習：用鋼筆在手套膜上點一長串小圓點，在顯微鏡下用剪刀仔細從各小點中央剪開，再用11-0縫針將每個剪開的小點對合縫合，反復練習并記錄縫合的時問、檢查縫合的質(zhì)量。其目的是訓練鏡下操作的準確、穩(wěn)健、輕柔、敏捷，能達到10 min內(nèi)高質(zhì)量縫合15～20個小圓點后，可轉(zhuǎn)入動物實驗的訓練。

1.2.2 離體雞大腿訓練 雖然用活體大白鼠尾動脈做血管吻合的練習是比較理想的選擇，但是因其需要專門的實驗室，還要采購和飼養(yǎng)實驗動物，花費大量的人力和財力，在臨床醫(yī)生的訓練上存在較大的不便，故本院采用很容易獲得，并具有較高成本效益的離體雞大腿模型，進行顯微外科練習。雞坐骨血管的分支結(jié)構(gòu)在解剖學上是一致的，主要分支起源于股骨中點，并依次分支成中間血管和終末支，經(jīng)解剖可完整暴露其坐骨神經(jīng)血管束，對標本的末端進行遠端解剖，可將直徑在0.3～0.8 mm范圍內(nèi)的血管分開，其中至少有一根0.3 mm的血管可以被識別，盡管有時需要額外的肌肉解剖。這時便可嘗試進行顯微外科的血管吻合術(shù)，因血管及分支豐富，故一只雞大腿即可進行多次以及不同難度系數(shù)的練習，既能鍛煉學員的動手能力，又節(jié)約了實驗成本。

練習時，應(yīng)提醒學員注意下幾點：（1）針要準確，力求一次完成，避免反復穿刺；縫針應(yīng)與管壁垂直，出針后小心牽拉，勿暴力將管壁針孔拉裂。（2）血管夾一定要經(jīng)過挑選，壓力過大，易損傷血管內(nèi)膜，致血栓形成。因此練習時就應(yīng)該選擇好幾個壓力適當?shù)难軍A，以便臨床使用。切斷血管應(yīng)該用鋒利刀片，用剪刀極易造成斷口不整齊，影響吻合質(zhì)量。（3）吻合完畢，應(yīng)先開放小動脈遠端血管夾。對吻合口的少量漏血，一般壓迫數(shù)分鐘?？芍棺?，較大的漏口，可由助手沖水顯露，在管腔充盈的情況下加縫l～2針。吻合口是否通暢，可由吻合口及遠端血管的充盈程度判斷。

1.2.3 活體大白鼠尾動脈訓練 大白鼠尾動脈外徑0.3～0.6 mm，可提供l0～15 cm長度的血管作吻合，其血管管徑首尾相差不大，張力小，而且部位表淺，解剖容易，非常適合初學者，所以在醫(yī)院實驗室條件允許的情況下，可選擇活體大白鼠尾動脈進行顯微外科技術(shù)教學培訓。具體方法為購買300～500 g的大白鼠，用10%水合氯醛0.6～1.0 ml腹腔內(nèi)注射麻醉，采用適當方法固定后，用硫化鋇溶液在手術(shù)部位脫毛，溫水沖洗兩次，紗布吸干水份后待手術(shù)用。每隔5 mm做一個吻合口，一條鼠尾?？勺?0多個吻合口，可大大提高效率，節(jié)約開支。初始階段，可從近端開始練習，鼠尾動脈近端外徑為0.4～0.6 mm，相對較容易吻合，然后依次向遠端練習，其間隔以5 mm為宜，一條鼠尾可反復多次練習。

1.2.4 活體大白鼠頸動脈、股血管神經(jīng)吻合訓練 大鼠頸動脈、股動脈均比尾動脈粗大。受訓者熟練掌握大白鼠尾動脈吻合后，可分別在頸前部找到頸部動脈、腹股溝區(qū)找到股血管神經(jīng)束（從外到內(nèi)依次為骨神經(jīng)、股動脈和股靜脈）進行吻合訓練。術(shù)中即刻就可通過觀察血管充盈判斷是否通暢；術(shù)后可飼養(yǎng)一周，判斷術(shù)后血管通暢情況。

1.3 顯微外科技術(shù)培訓成果考核

達一定熟練程度后，對學員作一階段考核：在2小時內(nèi)從雞大腿或大鼠尾動脈近端到遠端連續(xù)吻合10個以上斷口，如能全部通暢，則為優(yōu)秀，并可開始嘗試臨床操作。也可在活體大白鼠頸動脈、股血管神經(jīng)吻合訓練中和術(shù)后1周觀察血管通暢情況，但費時很久，不適合即時考核。

2 討論

伴隨著顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床上的各類手術(shù)已經(jīng)邁入微觀世界，這就意味著顯微外科技術(shù)正越來越成為臨床外科醫(yī)生必須具備的技能之一[3-6]。同時顯微外科技術(shù)又有很強的技術(shù)性，對于臨床經(jīng)驗不足實踐能力較低的本科生和忙碌的外科醫(yī)生而言，學習顯微外科技術(shù)可能是一個不小的挑戰(zhàn)。基于技術(shù)的需要和學員的實際情況考慮，一直在不斷思考并探索如何高效地對醫(yī)學生及臨床醫(yī)生進行顯微外科技術(shù)的培訓。

在教學的過程中，教學者應(yīng)結(jié)合多種教學方式，提升學員的學習興趣和動力，因為發(fā)現(xiàn)，相比于PPT和視頻這兩種教學方式，學員們對手術(shù)演示視頻直播的反響更好，接受度更高，對每一個技術(shù)難點和要點進行了詳細的講解，并且教學視頻還可供學員們回放，反復學習。對于醫(yī)學生的活體大白鼠尾動脈吻合訓練，因?qū)W生經(jīng)驗不足，動手能力相對較弱，加上細小器械的操作，剛開始練習時，往往會因為情緒緊張或不習慣，在操作時發(fā)生手部的抖動，故教學者應(yīng)該始終保持耐心，多加指導和鼓勵，消除其緊張情緒。

新鮮離體雞大腿的實驗部分，雖然模型獲取簡便，經(jīng)濟實惠，且省去了活體動物實驗麻醉、固定、脫毛等必要的實驗步驟[7-8]，但依然有其不足之處，最重要的一點便是離體雞大腿沒有血液充盈，血管塌陷[9]，操作難度明顯高于活體動物的血管吻合，這也是大多數(shù)考核失敗學員最難克服的問題。但是，不能否認熟能生巧這個經(jīng)典的道理，作為一名外科醫(yī)生，尤其需要精湛的技藝，所以使用雞大腿練習顯微外科技術(shù)提升練習的難度有利于今后更好地應(yīng)對和處理臨床上遇到的緊急情況和問題。當然，如果醫(yī)院和實驗室的條件允許，在進行離體雞大腿顯微血管吻合之前，亦可添加活體大鼠的鍛煉，增加學員的操作體驗[10-11]。

教學實踐結(jié)束后，大部分學員反響良好，他們認為，此種教學形式具有較高的新穎性和實際意義，他們在掌握知識和技能的同時還鍛煉了堅韌的意志，培養(yǎng)了一絲不茍的工作作風以及推己及人的愛傷觀念。但是，與此同時也深切地感受到，應(yīng)加強顯微外科技術(shù)指導老師的隊伍建設(shè)，為人師者，不僅其本身需要有過硬的顯微外科技術(shù)，還要善于通過適當?shù)姆椒▽⒆约旱慕?jīng)驗和方法傳達出來便于學員理解和學習[12]。為此，計劃成立專門的顯微外科技術(shù)教學團隊，集中備課，共同撰寫教案，討論并解決教學中碰到的難點。同時，對于培訓成果的考核，可采取競賽機制，并建立適當?shù)莫剳蜆藴?，以激發(fā)學員們精益求精的練習態(tài)度。

綜上所述，建立了一套較為完善的適應(yīng)臨床醫(yī)生的顯微外科技術(shù)培訓體系，同時對如何提升醫(yī)學生和臨床醫(yī)生學習興趣和學習效果進行了積極有效的探索。