周安能 唐海斌

慢性胃炎是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。有研究表明[1]，慢性胃炎可以導(dǎo)致胃排空延遲。胃排空延遲是胃內(nèi)容物返流誤吸高危因素之一，增加全身麻醉過(guò)程返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)這類病例相關(guān)報(bào)道較少。本文報(bào)道了一例術(shù)前合并慢性胃炎的老年女性患者在全身麻醉期間發(fā)生返流誤吸的臨床處理及轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)分析了發(fā)生返流誤吸的可能原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 病歷摘要

患者女，78歲，體質(zhì)量46 kg，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴炎變，擬在歐普樂(lè)喉罩全身麻醉下行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)?；颊呒韧新晕秆撞∈?1年，時(shí)感飽脹不適，間斷服藥，1個(gè)月前曾在某三甲醫(yī)院做胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛，否認(rèn)其他系統(tǒng)既往病史。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、心電圖、心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前患者常規(guī)禁食10小時(shí)。

入室監(jiān)測(cè)生命體征，體溫36.5℃，心率93次/min，呼吸16次/min，血壓129/67 mmHg。 麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼20 μg，依托咪酯10 mg，維庫(kù)溴銨5 mg，3 min后經(jīng)口順利置入4#歐普樂(lè)喉罩，雙肺聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱，無(wú)干濕啰音，胃部聽(tīng)診未聞及氣過(guò)水聲。設(shè)置潮氣量400 ml，呼吸頻率13次/分，麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.10～0.15 μg/（kg·min），間隔40 min靜注維庫(kù)溴銨2 mg，麻醉后30 min查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.36，PO2421 mmHg，PCO238 mmHg，HCO3-22.1 mmol/L，SPO2100%，術(shù)中患者潮氣量395～410 ml，氣道壓14～17 cmH2O，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)10分鐘。術(shù)中靜注昂丹司瓊4 mg，至術(shù)畢丙泊酚總劑量460 mg，瑞芬太尼1 mg，維庫(kù)溴銨9 mg，術(shù)中肌松良好。

縫皮結(jié)束停止泵注靜脈麻醉藥，7 min后患者自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)，靜注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗肌松，1 min后患者不耐受喉罩，潮氣量達(dá)到380 ml，呼吸頻率14次/min，呼之能睜眼，拔出喉罩，見(jiàn)喉罩前端有咖啡色液體附著，考慮胃內(nèi)容物返流，予以咽喉部吸引，吸出液體約5 ml，面罩吸氧（FIO280%），2分鐘后SPO2開(kāi)始下降至88%，患者對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，給予面罩加壓給氧SPO2升至92%后，停止上升，氣道阻力極大，雙肺聽(tīng)診遍布濕羅音?？紤]發(fā)生了胃內(nèi)容物返流誤吸，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，將患者頭低腳高位頭部左偏，咽喉部再次吸引吸出咖啡色胃內(nèi)容物約20 ml，快速氣管插管，經(jīng)氣管內(nèi)吸引出約10 ml咖啡色液體，隨即靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、氨茶堿0.25 g靜滴、纖支鏡下氣管及支氣管內(nèi)生理鹽水10 ml反復(fù)灌洗，直至吸出的液體無(wú)色透明。呼氣末正壓（PEEP值5 cm H2O）機(jī)械通氣，氣道壓28 cm H20，急查血?dú)夥治觯簆H 7.23，PO268 mmHg，PCO251 mmHg，HCO3-21.4 mmol/L，SPO289%， 置入胃管，經(jīng)胃管吸出約200 ml咖啡色胃內(nèi)容物。約45 min后，患者呼之能睜眼，SPO298%，雙肺濕啰音較之前有所減輕，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.28，PO2125 mmHg，PCO245 mmHg，HCO3-21.9 mmol/L隨即轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)呼吸機(jī)支持治療。 經(jīng)抗感染，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療，14 h患者意識(shí)完全恢復(fù)，雙肺濕羅音消失，查血?dú)夥治觯簆H 7.44，PO289 mmol/L（FIO233%），PCO238 mmol/L，HCO3-25.1 mmol/L，SPO297%。拔除氣管導(dǎo)管，22 h后轉(zhuǎn)普通病房，13 d后患者康復(fù)出院。

2 討論

慢性胃炎患者存在胃功能和動(dòng)力紊亂，使胃排空明顯延緩[1]。老年患者胃腸道血流量降低，胃黏膜有某種程度的萎縮，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)[2]。該患者雖經(jīng)10小時(shí)禁食，仍可能呈飽胃狀態(tài)。該患者多年慢性胃炎病史，吸出胃液為咖啡色，患者可能存在胃黏膜出血，引起胃液量增加。麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩正壓給氧時(shí)可能部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)，形成急性胃脹氣，導(dǎo)致胃內(nèi)壓增加，增加了返流風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中手術(shù)操作擠壓胃區(qū)，這也可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流。在患者蘇醒期間，麻醉深度有所減淺，吸痰操作可引起返流誤吸。另外，拔除喉罩時(shí)患者清醒程度欠佳，食管下括約肌壓力和上氣道保護(hù)性反射未完全恢復(fù)，容易引起返流后誤吸的發(fā)生。

返流誤吸是麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥，返流誤吸可能引起氣道梗阻、Mendelson綜合征、吸入性肺不張和肺部其他嚴(yán)重并發(fā)癥，老年患者吸入性肺炎30天死亡率為44%[3]。發(fā)生返流后應(yīng)采用纖支鏡深入到達(dá)各級(jí)支氣管檢查并清除誤吸的胃液和食糜等固體物并用生理鹽水5～10 ml經(jīng)纖支鏡注入氣管內(nèi)，邊注、邊吸、反復(fù)沖洗，如此可稀釋或沖洗掉誤吸的酸性胃液，可有效防止和減輕誤吸后各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

研究表明[5-7]：喉罩應(yīng)用全麻術(shù)中通氣安全、可靠，能顯著降低心血管反應(yīng)，且并發(fā)癥少，特別是老年患者。喉罩的主要禁忌證是胃內(nèi)容物返流危險(xiǎn)高的患者，如飽胃、合并嚴(yán)重胃食管返流的裂孔疝、病態(tài)肥胖、腸梗阻等[8]。該例患者多年慢性胃炎病史，存在胃排空延遲，是該患者發(fā)生返流誤吸的主要原因。

床旁超聲檢查胃內(nèi)容物評(píng)估技術(shù)是新近發(fā)展起來(lái)的一種方法，具有無(wú)創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，能反映胃內(nèi)容物性質(zhì)， 并能評(píng)估胃容量，指導(dǎo)返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[9-10]。另外，急性胃脹氣也是發(fā)生反流誤吸的高危因素[11]，研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉誘導(dǎo)期間，預(yù)充氧無(wú)正壓通氣的方式，對(duì)胃體積改變的影響最小[12]，減少麻醉誘導(dǎo)期發(fā)急性胃脹氣的概率，從而減少返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，慢性胃炎患者可能存在胃排空延遲，胃內(nèi)殘留液體增加，雖經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前禁食，仍可能呈“飽胃”狀態(tài)，增加全麻過(guò)程中返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)并慎重選擇喉罩全麻。