金昌洙，欒希英，王 華，孫 暉，石 磊，蔣淑君

(濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003)

國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是行業(yè)準(zhǔn)入考試，也是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容[1]。自2015年在國家衛(wèi)生計劃生育委員會發(fā)起并實施臨床醫(yī)師資格分階段考試實證研究，共33家醫(yī)學(xué)院校加入到實證研究中。濱州醫(yī)學(xué)院參加2016年、2017年、2018年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試。通過對執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試背景下的機(jī)能能實驗學(xué)整合課程建設(shè)的探索為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才提供借鑒和依據(jù)。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的流程

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試分兩個階段進(jìn)行，第一階段考試安排在醫(yī)學(xué)生完成臨床見習(xí)時進(jìn)行，考試合格獲得實習(xí)醫(yī)師資格；第二階段考試安排在大學(xué)畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)滿一年或醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用滿一年時進(jìn)行，考試合格可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。兩個階段均包含理論和臨床技能的考試，分為醫(yī)學(xué)基本知識考試和臨床基本技能考試。醫(yī)學(xué)基本知識考試包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，重點考核對人體健康和疾病相關(guān)知識的理解和應(yīng)用。

臨床基本技能考試采用OSCE多站式考核方式，主要考察病史采集、體格檢查和基本操作技能，同時對溝通能力與人文關(guān)懷進(jìn)行評價。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的意義

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試是為完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式，提高臨床醫(yī)師的準(zhǔn)入質(zhì)量而設(shè)置的，也是國際醫(yī)師資格考試的發(fā)展趨勢。國家醫(yī)學(xué)考試中心每年發(fā)布《醫(yī)師資格考試學(xué)科考試成績分析報告》中所顯示的成績已成為衡量高等醫(yī)學(xué)院院校教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試題型主要包括A1、A2和B1型題，記憶、理解、應(yīng)用類試題分別占30%、50%和20%，更加強(qiáng)調(diào)考察基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，知識的應(yīng)用能力。同時對于動手能力的考試更加標(biāo)準(zhǔn)化、考核內(nèi)容更全面，將進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化院校乃至規(guī)培基地對臨床技能的培養(yǎng)。

三、基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的機(jī)能實驗整合課程建設(shè)

1.制定與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱相融合的機(jī)能實驗整合課程教學(xué)大綱和教材。機(jī)能實驗學(xué)是將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的實驗內(nèi)容有機(jī)整合后形成的一門綜合性、實踐性很強(qiáng)的實驗整合課程。我校多年來一直進(jìn)行課程整合的教學(xué)改革[3]，機(jī)能實驗學(xué)是最早進(jìn)行課程整合的學(xué)科。在深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的背景下，組織新一輪人才培養(yǎng)方案修訂，對每門課程進(jìn)行論證分析，對接培養(yǎng)目標(biāo)和醫(yī)師資格考試，對五年制臨床專業(yè)的機(jī)能實驗學(xué)教學(xué)大綱和教材進(jìn)行修訂編寫。

在制定機(jī)能實驗整合課程的教學(xué)大綱時，首先研究生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的考試大綱，又要深入研究臨床技能考試和人文學(xué)科的大綱，將考點滲透到整合課程的教學(xué)大綱中。同時參考國家實驗教學(xué)示范中心聯(lián)席會制定的《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)基本要求的行業(yè)共識》[4]將基礎(chǔ)理論、實踐技能和人文素養(yǎng)有機(jī)融合制定出新的教學(xué)大綱。

教學(xué)內(nèi)容和組織形式上按照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的需求建立課程體系，包括：基本技能訓(xùn)練、器官系統(tǒng)為中心的綜合性實驗、拓展篇的科研設(shè)計性實驗三部分?；炯寄苡?xùn)練使學(xué)生掌握機(jī)能實驗儀器的使用和實驗動物的手術(shù)操作；在此基礎(chǔ)上，通過綜合性實驗使學(xué)生學(xué)會應(yīng)用“三理”理論分析和解決問題，提高學(xué)生綜合應(yīng)用知識、分析問題的能力，該部分按照器官系統(tǒng)分成幾大章節(jié)實驗，將分散在生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)3門課程中的實驗貫穿于一根主線上；最后在科研設(shè)計性實驗中，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、設(shè)計開題、動手實驗、分析結(jié)果、撰寫論文、匯報答辯等，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和科研能力[5]。

整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗內(nèi)容編寫了《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教程》教材[6]。教材內(nèi)容體現(xiàn)“從宏觀到微觀，從形態(tài)到機(jī)能，從正常到異常，從疾病到藥物治療的原則”，以期能夠?qū)崿F(xiàn)從“正?！惓！薄靶螒B(tài)—機(jī)能” “疾病—治療”的貫通式培養(yǎng)。

2.采用多元教學(xué)方法，加強(qiáng)基本技能操作，提高綜合性實驗質(zhì)量。 將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的理念滲透到教學(xué)過程中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試更看重知識點的靈活應(yīng)用。為此在機(jī)能實驗課中以加強(qiáng)綜合性實驗的開出率和成功率為教學(xué)著力點，以器官—系統(tǒng)為中心將一個個單獨(dú)的實驗整合成綜合性實驗，例如將家兔動脈血壓的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、失血性休克及藥物對家兔血壓的影響等幾個單獨(dú)實驗整合起來，設(shè)計一個綜合實驗，讓學(xué)生從正常血壓檢測到疾病模型中的血壓變化，再到藥物對血壓的影響，層層遞進(jìn)地學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)生理及病理生理機(jī)制，使學(xué)生對器官—系統(tǒng)的理解更加完整深刻。這些綜合性實驗近似于一個小臨床，涵蓋了正常生理、模擬病理以及臨床治療的整體實驗過程，培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用能力。 (1)任務(wù)驅(qū)動，利用網(wǎng)絡(luò)課程和虛擬實驗平臺實現(xiàn)早期訓(xùn)練。 采用任務(wù)引導(dǎo)法，在實驗課前一周布置學(xué)習(xí)任務(wù)單，涵蓋實驗的重點、難點、關(guān)鍵技術(shù)。例如，家兔動脈血壓調(diào)控及失血性休克綜合實驗的任務(wù)單包括：動脈血壓測量、動脈插管要領(lǐng)、失血性休克動物模型的復(fù)制和評估；休克不同時期的治療策略；以“失血性休克的防治”為題設(shè)計一個實驗。學(xué)生以小組為單位認(rèn)領(lǐng)任務(wù)，并于課前以小組匯報方式檢查課前任務(wù)完成情況。為便于學(xué)生自我學(xué)習(xí)，提供了生理、病生、藥理省級精品課程網(wǎng)站和基于Internet網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)學(xué)實驗虛擬仿真平臺，使學(xué)生借助網(wǎng)絡(luò)課程資源，對整個實驗的脈絡(luò)具有清晰的認(rèn)識，能從整體角度較好地把控隨后的實驗過程，對實驗作出預(yù)估并預(yù)設(shè)相應(yīng)的實驗措施。 (2)加強(qiáng)學(xué)生動手能力培養(yǎng)，練就扎實的基本功。 醫(yī)師資格考試臨床基本操作項目中的手術(shù)基本操作：縫合結(jié)扎、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器的應(yīng)用等都能在機(jī)能實驗課上得到初步訓(xùn)練，同時這些操作技能也是保證綜合性實驗成功完成的保障。為加強(qiáng)學(xué)生動手能力，改變以往通過主題實驗進(jìn)行手術(shù)訓(xùn)練的常規(guī)方法，而是安排專門的實驗技能訓(xùn)練課，將機(jī)能實驗基本方法介紹、儀器的使用、動物實驗基本操作技術(shù)等專設(shè)四次密集型技術(shù)強(qiáng)化課，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，嚴(yán)格基本操作的規(guī)范性。前兩次技術(shù)強(qiáng)化課安排家兔手術(shù)基本操作(耳緣靜脈注射、氣管插管術(shù)、動靜脈插管術(shù)、輸尿管插管術(shù)等)，蟾蜍和小鼠基本操作(捉拿、灌胃、腹腔和尾靜脈注射等)以及所有儀器的使用及數(shù)據(jù)采集和分析；后兩次技術(shù)強(qiáng)化課結(jié)合影響血液凝固的因素、不同給藥途徑的影響、急性肺水腫、高鉀血癥等小型經(jīng)典實驗，在完成手術(shù)步驟和進(jìn)行數(shù)據(jù)采集過程中，學(xué)習(xí)實驗設(shè)計的基本原則，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維方式，包括實驗方案設(shè)計、結(jié)果記錄和統(tǒng)計、結(jié)果分析與討論。這種手術(shù)技能保障和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維保證了隨后的綜合性大實驗實驗效果。 (3)實驗與理論合理結(jié)合，各學(xué)科之間充分融合。 機(jī)能實驗學(xué)實驗中往往融匯了多學(xué)科的知識，對學(xué)生綜合素質(zhì)要求較高，作為初次接觸的醫(yī)學(xué)生，在獨(dú)立的生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)方面的知識獲取上存在著相互間的割裂，往往不能主動地將所學(xué)知識加以整合。在完成綜合性實驗后配合相應(yīng)的病理生理課和藥理課開展基于病例討論的課程，將實驗討論融入課程案例教學(xué)中。要求機(jī)能實驗及相關(guān)學(xué)科教師開展集體備課，整合實驗、基礎(chǔ)理論和臨床等內(nèi)容，使學(xué)生在討論課中獲得知識拓展、提高分析和解決問題的能力。

3.模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，改進(jìn)機(jī)能實驗學(xué)課程考核模式。 模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格理論和技能考試，機(jī)能實驗整合課程采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的方式進(jìn)行，課程總成績包括：實踐操作考試(50%)，平時成績(20%)；基礎(chǔ)理論考試(30%)。 重視動手能力的考查和基本操作的規(guī)范化，實踐操作考試比重從占總成績的30%增加到50%。在操作考試中細(xì)化和規(guī)范了每一操作步驟的評分，使教師和學(xué)生有章可循。 基礎(chǔ)理論考試模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的A1、A2題型，采用計算機(jī)考試。既往的考試更多的是考察“知識點”，而改革后執(zhí)業(yè)醫(yī)考試更注重“知識點的應(yīng)用”， 順應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試出題思路，組織成立專門的試題庫建設(shè)團(tuán)隊，由機(jī)能學(xué)科教師和臨床教師通力協(xié)作完成知識整合和應(yīng)用能力型題目及病例結(jié)合型題目。

從我校三年執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試成績分析來看機(jī)能學(xué)科及臨床技能考試成績比較理想，特別是對理解和應(yīng)用類試題的答題正確率較高。從學(xué)生的教學(xué)效果調(diào)查結(jié)果得知，學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、實際操作能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、融會貫通能力和歸納總結(jié)能力等方面得到了鍛煉和提高。