劉艷舞

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 手術(shù)部，湖南 長沙 410000）

0 引言

目前，關(guān)于全子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)治療盆腔臟器脫垂手術(shù)方法、治療療效都已有報道，但有關(guān)全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補治療盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期護理要求和配合仍未有報道。本院于2012年1月至2018年3月全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)160例患者，經(jīng)過積極精心護理，取得非常滿意的效果，患者順利康復(fù)出院。本研究將全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2018年3月全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)160例患者作為研究對象，入選前，醫(yī)護人員共同根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀以及張力實驗、膀胱宮頸抬高實驗、棉簽實驗、尿墊實驗等結(jié)果與尿失禁診斷進(jìn)行鑒別。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：1根據(jù)國際節(jié)制協(xié)會（ICS）制定的POP定量（POP-Q）[6]分度標(biāo)準(zhǔn)，在1度或以上，且有癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有生殖系統(tǒng)急性感染疾??；②合并有子宮惡性疾病或手術(shù)禁忌癥者；③合并有嚴(yán)重臟器及凝血功能障礙者。160例患者中年齡36-80歲，平均年齡（58.7±11.2）歲，40歲以下4例，40-60歲83例，60-80歲73例；體重指數(shù)(BMI)為22-26 kg/m2，平均為(23.9±2.8)kg/m2；孕次數(shù)為3-8次，平均(4.1±2.2)次；產(chǎn)次2-5次，平均(2.4±1.5)次；POP-Q分期：21例1度，67例Ⅱ度，62例Ⅲ度，10例Ⅳ度；合并癥：68 例合并尿失禁，33例合并便秘。

1.2 手術(shù)治療方法

患者術(shù)中行氣管插管全麻，取頭低腳高截石體位，常規(guī)消毒腹部、外陰、陰道手術(shù)術(shù)野，依次鋪巾，導(dǎo)尿，鉗夾宮頸。①切除子宮，陰道膀胱間隙內(nèi)注射生理鹽水至陰道前壁黏膜可見，在尿道外口下方約0.5 cm處用剪刀剪開陰道前壁，分離暴露至恥骨膀胱宮頸筋膜，游離膀胱周圍組織并上推膀胱，然后用電刀分離子宮周圍組織，分離、鉗夾、離斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶，從陰道切除取出全子宮。②陰道放置“S”形拉鉤，拉鉤頂端緊貼陰道殘端作牽引用。分離陰道前壁與膀胱間隙，陰道后壁與直腸間隙，兩側(cè)達(dá)膀胱側(cè)壁、原膀胱宮頸韌帶內(nèi)側(cè)。剪開直腸右側(cè)緣腹膜與右側(cè)輸尿管外側(cè)腹膜，充分暴露骶岬。③放置Y型網(wǎng)片，其前葉、后葉分別緊貼陰道前壁、后壁，尾部置于直腸右側(cè)緣與右輸尿管外側(cè)內(nèi)的脂肪組織內(nèi)，頂端位于骨盆入口處。固定網(wǎng)片。④清理盆腔，清點紗布器械，縫合切口，陰道放置紗布4塊，48 h取出。

1.3 結(jié)果

160例患者手術(shù)成功率100%，經(jīng)過積極精心護理，所有患者順利康復(fù)出院。術(shù)后經(jīng)過回訪，滿意人數(shù)達(dá)到158例，較滿意2例，滿意度達(dá)100%。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

POP患者都存在著不同程度的心理問題, 很多患者認(rèn)為自己的病癥難以啟齒；年齡比較大，對手術(shù)治療不了解，多數(shù)懼怕手術(shù)及手術(shù)可能帶來疼痛、并發(fā)癥等不適，而引起焦慮、恐懼、緊張等不良情緒。本研究中患者術(shù)前波動于130-150/70-90 mmHg，結(jié)合病例實際考慮為心理緊張作用導(dǎo)致精神有關(guān)。為此，手術(shù)室護士用通俗易懂的語言同患者交流，及時了解患者的心理動態(tài)，關(guān)心體貼患者，向患者及家屬講解該疾病發(fā)病原因機制、手術(shù)治療的必要性和安全性及手術(shù)過程和預(yù)后，例舉成功的案例做現(xiàn)身說法，幫助患者樹立信心，解除思想負(fù)擔(dān)，讓患者對該疾病有一個全面認(rèn)識，減輕心理壓力，增強治療信心。

2.1.2 患者準(zhǔn)備

①陰道準(zhǔn)備術(shù)前1-2月，護理人員指導(dǎo)患者使用雌激素軟膏涂抹陰道，2次/日。②腸道準(zhǔn)備囑患者術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，并予以口服甲硝唑。術(shù)前1日當(dāng)晚及次晨用溫肥皂水清潔灌腸。術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲；術(shù)前1 d晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食；常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。

2.2 術(shù)中配合及護理

2.2.1 體位安置

患者入室后，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護士共同核對患者信息無誤后，巡回護士給予心理護理后，協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者實施全身麻醉。麻醉后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生協(xié)助巡回護士對患者進(jìn)行頭低腳高截石體位安置，患者雙腿外展夾角小于90°，腳架上放置軟墊，防止患者腿部直接與醫(yī)療器械接觸，在擺體位過程損傷腓總神經(jīng)，保持臀部出手術(shù)床10 cm，膝關(guān)節(jié)處于自然下垂，繃帶固定雙腿；為預(yù)防頭部充血，將頭部搖高15°-20°。對于雙腿不能充分外展的老年患者，巡回護士按摩患者小腿至肌肉放松再安置體位。

2.2.2 術(shù)中配合

器械護士提前15 min洗手，整理器械，準(zhǔn)備好腹腔鏡手術(shù)器材。巡回護士協(xié)助麻醉、手術(shù)人員穿衣、嚴(yán)查核對制度等。術(shù)中隨時觀察患者血壓、心率、SPO2等。器械護士要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時、準(zhǔn)確傳遞器械，保存好離體組織。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

術(shù)后患者去枕平臥6 h后改半臥位，禁食，給予持續(xù)低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等生命體征指標(biāo)，根據(jù)手術(shù)方案和部位特點，重點預(yù)防穿刺點出血及會陰部護理，嚴(yán)密觀察拔尿管后患者排尿情況；密切關(guān)注患者腹部切口敷料的滲血情況、導(dǎo)尿管固定是否通暢、尿液是否清亮、血常規(guī)、自覺癥狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理；由于POP多為老年患者，因此要嚴(yán)格控制好輸液速度和量，輸液不足可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足，而輸液過多患者亦不可耐受，甚至導(dǎo)致心衰[7]。協(xié)助其床上翻身活動，以防發(fā)生褥瘡，也可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。

2.3.2 疼痛護理

患者麻醉清醒后，疼痛明顯。術(shù)后疼痛會影響患者的生理、心理及康復(fù)進(jìn)程。護理人員應(yīng)及時評估患者疼痛的程度及患者對疼痛的耐受性，主動地將患者的病情匯報給值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，同時指導(dǎo)患者做深呼吸、看電視等娛樂，與患者談心及撫摸患者等分散患者注意力，減輕患者的痛苦。

2.3.3 腹脹護理

主要與術(shù)后活動少，腸蠕動未恢復(fù)有關(guān)導(dǎo)致。護理首先要向患者解釋清楚原因，消除其心理壓力，更要盡早幫助患者翻身及下床活動，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。

2.3.4 會陰部護理

術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道、臀部皮膚切口有無出血、滲血、血腫，48 h后取陰道填塞的絡(luò)合碘紗布。注意陰道出血及疼痛情況，指導(dǎo)會陰部衛(wèi)生，每天用Ⅲ型氨爾碘擦洗會陰2次，視污染程度調(diào)整，保證會陰清潔。此類手術(shù)患者，可能因為縫合原因?qū)е玛幍莱鲅?，需要時刻觀察。

2.3.5 預(yù)防并發(fā)癥

①尿潴留。術(shù)后可能出現(xiàn)尿潴留、排尿困難，留置導(dǎo)尿管5-7 d；導(dǎo)尿管拔除后要注意觀察膀胱充盈度，尿量和顏色，并囑患者多飲水，促進(jìn)尿液生成，刺激排尿反射，從而促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。同時提醒患者有尿意不要憋尿，排尿困難時及時處理，以免影響膀胱功能恢復(fù)。②便秘。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果、蜂蜜、植物油，可部分使用緩瀉藥。鼓勵患者臥床時可做上身向上牽引運動，順時針按摩下腹部等，以促進(jìn)腸蠕動，防止大便秘結(jié)，影響術(shù)后切口愈合或因排便用力導(dǎo)致切口裂開出血。③深靜脈血栓。指導(dǎo)患者手術(shù)后臥床期間在床上活動，早期下床活動，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用擴容抗凝治療。④感染。加強患者飲食的管理，控制延遲排便，有利于傷口愈合、降低感染風(fēng)險；術(shù)后保持傷口敷料干潔，遵醫(yī)囑使用抗生素；監(jiān)測患者體溫，有體溫升高情況及時報告醫(yī)生處理。⑤出血。術(shù)中徹底止血，術(shù)后陰道塞紗布止血，做好心理護理，告知患者填塞紗布重要性，密切觀察陰道紗布滲血情況。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)后陰道涂抹雌三醇軟膏，2次/d，共20 d[8]；進(jìn)行盆底肌及肛提肌的收縮訓(xùn)練，加強其功能；囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，注意會陰部衛(wèi)生，避免咳嗽、搬重物、下蹲等增加腹壓的動作，3月內(nèi)禁止性生活和盆??；遵囑繼續(xù)服藥，按期來門診復(fù)查，不舒服隨時就診，直至復(fù)查到醫(yī)生認(rèn)為可以為止。

3 體會

老年婦女由于絕經(jīng)后雌激素水平降低，盆底組織萎縮，組織彈性降低，導(dǎo)致盆底器官脫垂增加，約50%的經(jīng)產(chǎn)婦有盆腔臟器脫垂[9-10]。隨著全球人口老齡化加劇，盆腔臟器脫垂（pelvic organs prolapse,POP）的發(fā)病率和就診率逐年增高。雖然報道了多種手術(shù)治療方法，但目前且不少病人認(rèn)為切除子宮便徹底治療疾患，主觀術(shù)后滿意度較高[11]。本研究通過對160例POP患者全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者圍術(shù)期護理體會總結(jié)，體會到圍術(shù)期護理的重要性，同時也明確了全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者的優(yōu)勢。

護理人員首先特別重視術(shù)前患者的心理疏導(dǎo)，使患者和家屬對疾病和手術(shù)有一個新的認(rèn)知；其次，術(shù)前指導(dǎo)患者陰道涂抹雌三醇軟膏和體位的安置非常重要，減少了患者并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后不適感；術(shù)中巡回護士加強對患者生命體征觀察，器械護士熟悉腔鏡手術(shù)技術(shù)，掌握手術(shù)步驟及注意事項，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后，及時有效地進(jìn)行疼痛護理指導(dǎo)，減輕患者不適感；護理人員需要具有較強的專業(yè)知識，有針對性地進(jìn)行護理，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

因此，全子宮切除聯(lián)合聯(lián)合Y型聚丙烯網(wǎng)片陰道修補術(shù)治療盆腔臟器脫垂患者應(yīng)用將越來越廣泛，只要患者健康教育，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，將能夠很好的保證患者的治療效果，提早康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。