張曉青 韓麗華

（河南省中醫(yī)院心病科，河南 鄭州 450002）

冠心病 （coronary heart disease，CHD）是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或者壞死[2]。CHD在我國人群中發(fā)病率高，多項研究結(jié)果提示合并心理應(yīng)激性心肌缺血 （mental stressinduced myocardial ischemia， MSIMI）[1]的冠心病患者死亡率增加。新近一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)MSIMI可使冠心病患者終點事件的發(fā)生率或總病死率增加2倍[3]。因此，對MSIMI型冠心病患者的診治迫切而需要。

1 MSIMI的研究概況

MSIMI又稱精神壓力導致的心肌缺血，冠心病患者發(fā)生心理應(yīng)激性心肌缺血多與性別、心理因素、心功能狀態(tài)等有關(guān)。MSIMI臨床上沒有典型的心前區(qū)不適等心肌缺血癥狀，發(fā)作較為隱匿。確診冠心病的患者通常在受到心理刺激后出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，此時通過心電圖、心臟超聲等可確診心理應(yīng)激性心肌缺血。

目前，心理應(yīng)激性心肌缺血已經(jīng)引起臨床醫(yī)師和科研工作者的重視。有關(guān)研究顯示冠心病患者MSIMI的發(fā)病率大約為20%～70%，差異較大[4]。其發(fā)病機理與血液動力學反應(yīng)、冠狀動脈血管舒縮反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、遺傳因素等有關(guān)[5]。臨床治療中可以從心理調(diào)節(jié)、生活方式等方面對冠心病患者MSIMI進行干預(yù)和治療。

2 中醫(yī)對MSIMI的認識

2.1 中醫(yī) “七情之由做心痛”理論對防治MSIMI的重要意義 中醫(yī)雖無 “心理應(yīng)激性心肌缺血”的病名，但中醫(yī)對這種疾病卻早有認識。 《薛氏醫(yī)案》 “肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，即認為情志所傷是胸痹心痛的一個重要原因。心主血脈，為全身氣血運行的動力。肝藏血，主疏泄，肝的疏泄功能聯(lián)系著全身的氣機變化，協(xié)調(diào)著全身氣血的運行。心肝相互協(xié)調(diào)，則心有所主，肝有所藏，脈道充盈，氣血運行有序，臟腑組織營養(yǎng)充足，機體功能正常。七情過極，情志不遂，肝氣郁結(jié)，心之氣血受阻，心絡(luò)不通，則出現(xiàn)類似于心肌缺血的癥狀。因此對防治MSIMI具有重要意義。

2.2 中醫(yī)對MSIMI的病機認識 MSIMI歸屬于中醫(yī) “郁癥” “胸痹” “心悸”等范疇。肝氣郁結(jié)，日久不解，氣滯血瘀，多致脈絡(luò)瘀阻；或胸痹日久，氣陰不足，心氣行血無力，肝膽疏泄不及，痰瘀日久，而成正虛邪實之證，或肝火日久，耗傷陰血，絡(luò)脈失養(yǎng)，心脈瘀阻，多致胸痹日久不愈。或素體陰虛，憤怒太過，或疏泄太甚，肝陽上亢，致肝火擾心，火迫脈急，血為熱結(jié)，亦致胸痹心痛；因此，MSIMI可從肝膽論治。韓麗華教授從中西醫(yī)角度出發(fā)，認為精神活動與心、肝均有密切關(guān)系，且認為在臨床上情志內(nèi)傷首先傷肝而后及心者更常見，還以臨床實踐證實了心病從肝論治的可能性。針對MSIMI的病機特點，韓麗華教授提出疏肝解郁、柔肝養(yǎng)心、清肝養(yǎng)心的治療法則，使剛?cè)嵯酀?，氣血調(diào)和，則胸痹自除。

3 中醫(yī)治療MSIMI的有效經(jīng)驗

3.1 疏肝解郁法 藥選柴胡、香附、川芎、枳殼、紫蘇梗、青皮、佛手等。用于肝郁氣滯，心脈不暢者，功善疏肝理氣。癥見情志刺激后出現(xiàn)胸悶胸痛，情志抑郁，善太息，納少眠差，或心煩急躁易怒，舌苔薄白，脈弦。臨床運用時，兼寒可加細辛、吳茱萸，兼熱可加牡丹皮、山梔子，兼痰可加半夏等。

3.2 柔肝養(yǎng)心法 藥選生地黃、沙參、麥冬、當歸、人參等。用于心肝陰虛之胸痹者，功善養(yǎng)心柔肝。癥見情緒激動或勞累后心悸，心煩急躁易怒，胸悶胸痛，頭暈?zāi)垦?，或手足心熱，或兩目干澀，口干咽干，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。

3.3 清肝養(yǎng)心法 藥選牡丹皮、梔子、生地黃、川楝子、麥冬、白芍、丹參、郁金、酸棗仁等。用于肝膽火旺，心陰不足之胸痹者，功善降逆平肝，滋養(yǎng)心陰。癥見平素易怒者，癥見胸悶胸痛，心中煩熱，或口干、口苦，眠差，頭暈?zāi)垦＃”愣坛?，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。

4 經(jīng)驗拾菁

李某，女，59歲，干部。2016年9月20日初診。陣發(fā)性左胸部悶痛10月余，加重2個月。2015年11月因生氣出現(xiàn)左胸部憋悶疼痛，以后每在情緒激動及勞累后出現(xiàn)，在某醫(yī)院診斷為 “冠心病，心絞痛”，住院治療1月后癥狀無明顯改善而出院。刻下癥：陣發(fā)性左胸部憋悶疼痛，多因情緒因素而誘發(fā)，發(fā)作頻繁，每次持續(xù)數(shù)分鐘，含服速效救心丸、硝酸甘油可緩解，平素心煩易怒，善太息，夜寐多夢，氣短乏力，兩脅肋郁脹不適，舌質(zhì)暗紅，邊有齒印，脈沉弦細。以柔肝養(yǎng)心法為治療原則，方以一貫煎合冠心2號方為主加減，生地黃20 g，麥冬20 g，人參6 g，丹參15 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，玉竹15 g。14劑。

二診：患者訴胸悶胸痛較前明顯減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，偶有頭部昏沉不適，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉。上方加生龍骨20 g，生牡蠣20 g。14劑。

三診：患者訴胸悶、胸痛明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，繼以益氣活血方鞏固治療1周。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的增快，生活與工作壓力越來越大，長期精神高度集中與緊張，心情得不到舒展，情志抑郁，肝氣不舒，致使氣機不能調(diào)達，七情過極，日久不解，多致瘀血阻絡(luò)。MSIMI與中醫(yī)從肝論治理論不謀而合，臨床診治冠心病的過程中因注意結(jié)合患者心理因素，整體合參，辨證論治，更能達到事半功倍的效果。

[1]Proietti R，Mapelli D，Volpe B，et al.Mental stress and ischemic heart disease:evolving awareness of a complex association[J].Future Cardiol， 2011， 7(3):425-437.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]Wei J，Roobs C，Ramadan R，et al.Meta-analysis of mental stress-induced myocardial ischemia and subsequent cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2014，114(2):187-192.

[4]Boyle SH，Matson WR，Velazquez EJ，et al.Metabolomics analysis reveals insights into biochemical mechanisms of mental stress-induced left ventricular dysfunction[J].Metabolomics，2015，11(3):571-582.

[5]Strike PC，Steptoe A.Systematic review of mental stress-induced myocardial ischaemia[J].Eur Heart J，2003，24(8):690-703.