劉中濤

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 菏澤 274000）

0 引言

現(xiàn)代隨著人們生活節(jié)奏加快，我國人口老齡化日趨加劇，缺血性腦血管病的發(fā)病率也逐漸升高，而幕上急性大面積腦梗塞是缺血性腦血管病的一種特殊類型，其在臨床中出現(xiàn)的幾率亦日趨增多。由于大面積腦梗塞發(fā)病急驟，病變范圍廣泛，迅速造成顱內(nèi)高壓危象，嚴(yán)重危及患者生命。以往內(nèi)科治療往往不能奏效。我科治療較多幕上腦梗塞并發(fā)急性腦疝的患者，由于絕大多數(shù)患者家屬治療不積極，患者多數(shù)死亡，對(duì)1例大面積腦梗塞合并急性腦疝患者及時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱的外減壓術(shù)的治療方法，患者術(shù)后恢復(fù)理想，現(xiàn)將治療療效的個(gè)人體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者劉某，女，68歲，退休城鎮(zhèn)職工，因突發(fā)頭疼、頭暈伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3 h入院，平時(shí)有房顫病史30余年，高脂血癥5年，平時(shí)服用腸溶阿司匹林及辛伐他汀治療。入院顱腦CT顯示右側(cè)腦梗塞，由急診收入神經(jīng)內(nèi)科，給予吸氧，生命檢測(cè)等規(guī)范化治療。

1.1 臨床表現(xiàn)

Bp180/90 mmHg，起病時(shí)神志清，表現(xiàn)頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體乏力，右側(cè)Babinski征強(qiáng)陽性，右側(cè)肌力IV級(jí)，左側(cè)肌力0級(jí)，入院30 min后發(fā)生癲癇，繼而深昏迷，偏癱加重，小便失禁，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5.0 mm，左側(cè)3.0 mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，喉中可聞及痰鳴，癥狀加重后復(fù)查CT，示右側(cè)大面積腦梗塞伴有水腫明顯，考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干梗塞，中線對(duì)側(cè)移位?？紤]右側(cè)大面積腦梗塞并急性腦疝，急癥轉(zhuǎn)入ICU，檢測(cè)生命指標(biāo)：T：37.5℃，P：110次 /分，R：24次 /分，Bp：180/100 mmHg。向家屬交代患者為右側(cè)大面積腦梗塞合并急性腦疝病情危重，現(xiàn)內(nèi)科治療效果較差，建議右側(cè)急癥開顱去大骨瓣減壓搶救患者，患者家屬治療較為積極，同意手術(shù)治療。

1.2 治療方法

術(shù)前經(jīng)給予加強(qiáng)脫水、利尿、營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，防誤吸，防治肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等規(guī)范化治療。在氣管插管全麻下急癥行右側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣問號(hào)狀骨窗開顱，即：手術(shù)切口開始于耳屏前1 cm顴弓上緣，向上至耳廓水平彎向后方4-6 cm，在距同側(cè)中線1-2 cm處轉(zhuǎn)向前方至額部發(fā)際內(nèi)，形成骨瓣，大小約12 cm×15 cm，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗向下達(dá)中顱窩底周邊懸吊硬腦膜，腦壓較高，逐步廣泛剪開硬腦膜，術(shù)中腦膨出不重，可見側(cè)裂血管及額顳頂部血管怒張，行充分的減壓，為減少術(shù)后腦脊液刀口漏等并發(fā)癥發(fā)生，取自體顳肌筋膜邊緣與硬腦膜減張縫合。

1.3 治療結(jié)果

術(shù)后觀察患者右側(cè)瞳孔較術(shù)前明顯縮小，左側(cè)=右側(cè)=3.0 mm大小，對(duì)光反射靈敏，通過手術(shù)開顱去骨瓣減壓配合術(shù)后脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)等治療，術(shù)后第二天復(fù)查CT，中線移位較術(shù)前好轉(zhuǎn)，腦外膨出不重，骨窗壓力中等，皮下引流管引流量共約150 mL淡紅色血性液體，術(shù)后第3 d拔除皮下引流管。術(shù)后患者第2 d后意識(shí)逐漸恢復(fù)?；颊咭庾R(shí)清醒后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)輸液改善腦循環(huán)治療，同時(shí)配合功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后一月復(fù)查顱腦CT示低密度范圍較前縮小，中線居中，骨窗處于坐立位下陷約2.0 cm，患者神志清，精神好，言語欠流利，思維尚可，右側(cè)下肢肌力V—級(jí)，左側(cè)下肢肌力III級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)上肢肌力V級(jí)。一個(gè)半月后在家人看護(hù)下可拄拐下床活動(dòng)。患者術(shù)后半年行右側(cè)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，日常生活能自理，由于修補(bǔ)術(shù)后未能復(fù)查CT故沒能有影像學(xué)資料。

2 討論

大面積腦梗死多為顱內(nèi)大動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄或完全閉塞所致，腦組織損傷范圍大，常繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫，高顱壓和急性腦疝，而危及生命[1]。而大腦中動(dòng)脈在解剖上為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，心臟及頸內(nèi)動(dòng)脈等脫落的栓子順血流可直接進(jìn)入大腦中動(dòng)脈或其分支而引起該動(dòng)脈供血區(qū)栓塞，故以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗塞最常見。常見原發(fā)病有腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、風(fēng)心病、妊娠合并羊水栓塞等[2]。頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞后，易造成大面積的腦組織供血、供氧障礙，形成腦組織的水腫、腫脹、壞死和腦功能障礙，加上繼發(fā)性出血，可使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，嚴(yán)重時(shí)則導(dǎo)致急性腦疝發(fā)生，嚴(yán)重危及患者生命。因此，急性大面積腦梗塞發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率和致殘率可高達(dá)80%[3]。大骨瓣開顱減壓治療幕上大面積腦梗塞，能夠幫助患者渡過嚴(yán)重的腦水腫期，降低死亡率，從而患者提高生存質(zhì)量。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于充分的內(nèi)外減壓，以擴(kuò)大顱腔容積，減輕腦移位，由于顱高壓得到了緩解，無需繼續(xù)應(yīng)用大劑量脫水藥，減少了其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)適應(yīng)證為：經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，處于腦疝早期，顱內(nèi)壓≥30 mmHg，CT見大面積腦梗塞和腦水腫，中線移位＞0.5 cm，基底池受壓，（影像學(xué)顯示腦梗死面積≧大腦半球中3/5即大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或前4/5即大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞），年齡≤70歲，無其他器官的嚴(yán)重病變[5]。而手術(shù)時(shí)機(jī)怎樣選擇？據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和部分臨床研究支持早期大骨瓣減壓對(duì)大面積腦梗死患者的預(yù)后更有利。在動(dòng)物阻塞模型中，大腦中動(dòng)脈阻塞后1 h或4 h內(nèi)的超早期手術(shù)能明顯改善神經(jīng)功能，縮小腦梗死范圍[6-7]。Steiner等[8]的臨床研究也支持在腦疝癥狀出現(xiàn)前的早期手術(shù)對(duì)患者更有利。但同時(shí)也有相關(guān)資料分析顯示手術(shù)時(shí)是否已出現(xiàn)腦疝癥狀對(duì)預(yù)后無明顯影響。綜合以上觀點(diǎn)個(gè)人認(rèn)為適時(shí)把握手術(shù)指征積極行去大骨瓣減壓術(shù)能顯著提高幕上大面積腦梗塞患者的救治成功率，改善患者的功能及預(yù)后，其中與患者年齡，發(fā)病時(shí)間，整體身體狀況有關(guān)，但與家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力及疾病治療的積極性密切相關(guān)，臨床上有許多患者家屬對(duì)疾病猶豫不絕最終喪失最后手術(shù)機(jī)會(huì)。在非優(yōu)勢(shì)半球大面積腦梗死的年輕患者積極手術(shù)后功能預(yù)后相對(duì)較好，在臨床中應(yīng)注意疾病把握。