韋鋒

（黔西南州中醫(yī)院骨科醫(yī)院，貴州 黔西南 562400）

0 引言

氣管插管是指將特制的器官內(nèi)的導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，該技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧及呼吸道吸引、防止誤吸等提供最佳條件。但是，部分患者由于各種原因?qū)е職夤懿骞芟鄬щy，包括[1]：顳頜關(guān)節(jié)強直、頸頦瘢痕攣縮、小下頜、巨舌癥、過度肥胖，頸短者、頸椎強直性脊柱炎、頸椎活動障礙等，均能引起患者張口困難，造成患者頭頸部難以后仰、伸展。對于頸椎骨折或脫位患者如操作不當(dāng)，容易引起頸髓挫傷，增加截癱危險。同時，對于舌咽結(jié)構(gòu)為Ⅲ類、Ⅳ類和喉頭暴露困難Ⅲ級、Ⅳ級，麻醉誘導(dǎo)后置入喉鏡時難以充分暴露聲門，導(dǎo)致患者治療預(yù)后較差[2]。研究表明[3-4]：將逆行氣管插管用于困難氣道緊急插管中能保證患者獲得有效通氣，有助于降低臨床死亡率，但是該結(jié)論有待驗證。因此，本研究以2014年8月至2018年6月入院治療的困難氣道緊急插管患者28例，探討逆行氣管插管在困難氣道緊急插管中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2014年8月至2018年6月入院治療的困難氣道緊急插管患者28例，男21例，女7例；年齡（14-60）歲，平均（45.93±5.68）歲?；颊咧校i髓損傷12例；頸頦瘢痕攣縮7例，5例頸椎活動障礙，2例肢端肥大癥，小下頜畸形2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合困難氣道緊急插管臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合逆行氣管插管治療適應(yīng)證者；③能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或預(yù)計生存期＜3個月者；②伴有明顯精神異?；蛑委熯^程中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥而需要終止治療者。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督、批準(zhǔn)。

1.2 方法

①采用利多卡因2%，作咽喉及鼻腔粘膜（經(jīng)鼻者）表面麻醉，1%麻黃堿滴鼻（經(jīng)鼻者），環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因2 mL于氣管內(nèi)。②取仰臥位姿勢，助手1做好頸前區(qū)消毒，環(huán)甲膜處皮膚、皮下、環(huán)甲膜、氣管等逐層表面麻醉后，用中心靜脈置管穿刺針向頭側(cè)傾斜使其與皮膚成45°，延環(huán)甲膜表麻處進針，并確認(rèn)穿刺針進入氣管后將J形導(dǎo)絲放入氣管約15-20 cm時，用喉鏡在患者口腔尋找J形導(dǎo)絲，然后用插管鉗J形導(dǎo)絲拖出口腔。J形導(dǎo)絲在拖出口腔過程，助手1需握住導(dǎo)絲，使其導(dǎo)絲不完全被拖出環(huán)甲膜穿刺處。如果是經(jīng)口腔作氣管插管，操作者只將18號吸痰管通過J形導(dǎo)絲滑進氣管遇一定阻力不能再進為止，這時可以聽到患者的氣流聲從吸痰管里流出，同時接上呼末二氧化碳監(jiān)測儀，當(dāng)顯示呼末二氧化碳波形和數(shù)值后，我們可以完全相信吸痰管已經(jīng)準(zhǔn)確無誤地放入氣管內(nèi)，接上3#氣管導(dǎo)管以麻醉機的接頭器，以便監(jiān)測呼末二氧化碳，當(dāng)顯示呼末二氧化碳波形和數(shù)值后，叫助手1松開導(dǎo)絲并握緊中心靜脈置管穿刺針，操作者左手握緊氣管導(dǎo)管，右手將吸痰管和導(dǎo)絲一起從氣管導(dǎo)管內(nèi)全部拖出。最后檢查氣管導(dǎo)管是否正確插入氣管內(nèi)。如果需經(jīng)鼻腔氣管插管，這時操作者只需將準(zhǔn)備好的吸痰管從鼻腔放入口腔，再用插管鉗幫助J形導(dǎo)絲放進吸痰管內(nèi)，也可用膀胱鏡食物抓鉗通過吸痰管協(xié)助將導(dǎo)絲一并拖進吸痰管內(nèi)，接下來的插管方法同經(jīng)口腔氣管插管一樣[5-6]。

2 結(jié)果

28例困難氣道緊急插管患者均順利完成逆行氣管插管治療，27例取得治療成功，成功率為96.00%，1例患者均由于導(dǎo)絲打折，吸痰引導(dǎo)管不能準(zhǔn)確進入氣管內(nèi)，后來經(jīng)過更換導(dǎo)絲，1例病人都完成了氣管插管，無一例失敗，也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

安全快速的氣管插管是提高困難氣道緊急插管患者治療成功率的關(guān)鍵。在以往治療中，采用肌送藥物雖能有效改善患者的插管條件，但由于困難氣道緊急插管患者插管較為困難，若長時間插管失敗，則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)通氣困難、缺氧等嚴(yán)重情況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其死亡。在清醒插管的前提下，可增加患者痛苦與不良刺激，不僅提升氣管插管的難度，還降低患者臨床治療的有效率。

近年來，逆行氣管插管在困難氣道緊急插管中得到應(yīng)用，且效果理想。逆行氣管插管是困難氣道緊急插管中常用的治療方法，可以作為困難氣道在緊急情況下一種快速、安全的氣管插管方法。特別是在多次氣管插管失敗且呼吸道出血中，其應(yīng)用效果更佳。通常情況下，逆行氣管插管主要采用穿刺針行環(huán)甲膜穿刺的方式，將引導(dǎo)管經(jīng)過穿刺針，往頭側(cè)插入呼吸道內(nèi)，使引導(dǎo)管能經(jīng)過聲門直至口腔或患者鼻咽腔中，進而使用鉗子將其從鼻孔中牽引而出，最后在引導(dǎo)管外套入氣管導(dǎo)管套，并以此為引導(dǎo)，順其將氣管導(dǎo)管有效經(jīng)入聲門中，并插入氣管。其優(yōu)點具體如下[7-8]：①取材容易，操作簡單，能夠快速解決困難氣道在緊急情況下氣管插管，確保患者有效通氣，為挽救患者寶貴生命提供有力支撐；同時，該技術(shù)能確?；颊呗樽硎中g(shù)的順利進行，為患者贏得手術(shù)機會。②在以往臨床工作中，當(dāng)插管（包括：纖支鏡、光索、喉罩等）已經(jīng)黔驢技窮，最后只有選擇氣管切開用于保證通氣。通過逆向氣管插管技術(shù)取得一定成功，將可以避免氣管切開，最大限度減少病人的創(chuàng)傷、痛苦及氣管切開后的各種并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，將逆行氣管插管用于困難氣道緊急插管中效果理想，能保證患者有效通氣，最大程度地減少困難氣道緊急插管帶來的風(fēng)險，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，值得推廣應(yīng)用。