劉芬

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 虹口院區(qū)ICU，上海 200081）

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指患者通過氣管插管或者氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療超過48 h之后發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)生后易造成脫機(jī)困難，甚至?xí)＜吧?dǎo)致死亡。在ICU病房中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎比較常見，且病死率會高達(dá)20%-71%[1]。最早期的致病菌主要為非多重耐藥菌，如肺炎鏈球菌、流感噬桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。后期遲發(fā)為多重耐藥菌，多見于鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等，也有真菌感染的可能。因此，如何有效預(yù)防控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生成為研究之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年1月至2017年12月收治機(jī)械通氣患者147例，其中氣管插管109例，氣管切開38例。其中發(fā)生VAP患者47例，發(fā)生率為30.6%。男31例，女16例；年齡45-93歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者機(jī)械通氣治療48 h之后發(fā)生肺部炎癥。體溫＞38.3℃，呼吸道吸出痰液為膿性分泌物，聽診肺部有濕啰音，查血常規(guī)白細(xì)胞增多。胸片檢査示肺部可見新的或進(jìn)展性侵潤病灶[2]。痰液分泌物檢出病原菌。

1.3 治療和護(hù)理方法

進(jìn)行痰液培養(yǎng)藥物敏感細(xì)菌培養(yǎng)檢查，合理使用抗生素治療，加強(qiáng)呼吸機(jī)使用相關(guān)護(hù)理，采取有效措施預(yù)防交叉感染。

2 結(jié)果

47例VAP患者通過痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌16例；肺炎克雷伯菌14例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10例；銅綠假單胞菌5例；耐萬古霉素腸球菌2例；其中32例通過治療病區(qū)好轉(zhuǎn)出院，12例因嚴(yán)重感染合并多器官功能衰竭等并發(fā)癥死亡，3例由于病情危重，住院時(shí)間長，家庭經(jīng)濟(jì)等原因放棄治療。

3 討論

3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高發(fā)因素

3.1.1 年齡因素、免疫力低下

隨著醫(yī)療水平不斷提高，越來越多的高齡患者出現(xiàn)。婁偉[1]在其研究中分析了年齡對于患者發(fā)生VAP概率的影響，發(fā)現(xiàn)伴隨著年齡的增長，患者發(fā)生VAP的概率增加。劉鳳鳴[3]研究顯示，發(fā)生VAP的患者往往年齡偏高，年齡＞60歲的患者VAP發(fā)生率為46.48%，而60歲以下患者的發(fā)病率僅為28.57%。

此類患者基礎(chǔ)疾病較多，各類器官逐漸衰退，全身免疫低下，體質(zhì)較弱，而且使用呼吸機(jī)始終為消耗性損傷，進(jìn)一步使的患者的抵抗力下降，使得患者更容易被細(xì)菌感染，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 口咽部細(xì)菌定值

有研究表明[4]，采用機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP的重要來源及途徑是誤吸口咽部定植細(xì)菌。插管時(shí)間過長，導(dǎo)致氣道分泌物積在氣囊上方，通過間隙流向支氣管和肺組織。而這類患者本身的肺部防御機(jī)制較差，有利于細(xì)菌在肺內(nèi)定植，從而導(dǎo)致肺部感染。

3.1.3 胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸

呼吸機(jī)患者通過留置胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，但胃內(nèi)容物的反流及吸入是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素之一[5]。一方面，氣管插管抑制了患者的吞咽反射活動，另一方面，胃潴留等原因?qū)е率澄锓戳?。氣管插管氣囊一旦壓力過低，食物反流被吸入支氣管和肺部，將導(dǎo)致肺部感染，發(fā)生VAP。

3.1.4 交叉感染

ICU是感染高發(fā)區(qū)，感染高發(fā)率遠(yuǎn)大于普通病區(qū)。病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生不合格、患者醫(yī)療儀器、物品混用，不能做到單間保護(hù)性隔離，醫(yī)護(hù)人員不嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生，不更換手套，導(dǎo)致病原菌在手、環(huán)境、儀器之間循環(huán)污染，都是發(fā)生VAP的原因。

3.1.5 長期使用機(jī)械通氣

長期使用機(jī)械通氣不能脫機(jī)會導(dǎo)致發(fā)生VAP。有研究表明[6]，患者采用機(jī)械通氣時(shí)間大于七天時(shí)，其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的概率高達(dá)49.28%，而小于七天的患者發(fā)病率僅為24.61%。由此可見，并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率會隨著機(jī)械通氣時(shí)間的增長而增加。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施

3.2.1 加強(qiáng)口腔護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到口腔護(hù)理對預(yù)防VAP的重要性，通過合理有效的口腔護(hù)理來降低危重患者患VAP的風(fēng)險(xiǎn)。每4-6 h使用洗必泰溶液進(jìn)行口腔擦拭護(hù)理，能防止口咽部細(xì)菌向下呼吸道移行而發(fā)生VAP。

3.2.2 避免胃內(nèi)容物反流

一次性大量注入200 mL以上營養(yǎng)液會延遲胃排空，胃內(nèi)潴留量過多繼而導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤入呼吸道，從而引起吸入性肺炎。應(yīng)該嚴(yán)格掌握營養(yǎng)液鼻飼的每小時(shí)注入量、滴速與溫度。采用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入胃腸內(nèi)營養(yǎng)液，可以明顯減少返流情況的發(fā)生。通常滴速為100-150 mL/h,可延長營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收時(shí)間，防止胃潴留，從而有效減少吸入性VAP的發(fā)生。

3.2.3 調(diào)整體位預(yù)防誤吞誤吸

患者處于平臥位時(shí)，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和口咽部痰液及分泌物誤吸。將患者床頭抬高30°-45°，抬高床位10°-20°，每1-2 h更換一次體位，有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，可起到預(yù)防患者誤吞誤吸的作用。同時(shí)膈肌下降，增加患者肺活量，減少回心血量，減輕肺的淤血和心臟負(fù)擔(dān)[7]。每2 h對患者翻身扣背及肢體運(yùn)動鍛煉，促進(jìn)患者局部血液循環(huán)和肺部痰液排出，能有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2.4 按需吸痰、呼吸機(jī)管道更換頻次適當(dāng)

掌握吸痰時(shí)機(jī)，根據(jù)患者咳嗽咳痰實(shí)際情況，聽肺部有無痰鳴音、啰音，呼吸機(jī)高峰值報(bào)警，血氧飽和度下降等及時(shí)給與吸痰。必要時(shí)使用密閉式吸痰系統(tǒng)可減少環(huán)境污染和交叉感染。插管時(shí)選擇可沖洗氣管插管或氣管切開套管，進(jìn)行聲門下吸引，可促進(jìn)聲門下、口咽部及導(dǎo)管氣囊上方分泌物累積，促進(jìn)致病微生物濃度降低[8]。使用中一次性呼吸機(jī)管路不建議頻繁更換，可在管道污染或管道破損不能正常使用時(shí)更換，減少患者費(fèi)用支出。

3.2.5 防止交叉感染

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎知識的培訓(xùn)，掌握相關(guān)技術(shù)，增強(qiáng)感染控制意識，重點(diǎn)是做好手衛(wèi)生，在各項(xiàng)治療護(hù)理操作前后使用七步洗手法洗手。護(hù)士按照無菌技術(shù)進(jìn)行吸痰護(hù)理，每班均使用有效氯消毒液擦拭物體表面、地面。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，控制人員數(shù)量，探視時(shí)應(yīng)穿戴一次性隔離衣、帽、口罩，使用手消毒液[9-10]。

3.2.6 合理使用抗生素

根據(jù)醫(yī)囑定期留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，讓醫(yī)生能根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，精確掌握用藥時(shí)間和方法。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，早日脫機(jī)。

4 結(jié)論

綜上所述，面對使用機(jī)械通氣ICU高?；颊?，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防是護(hù)理重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員要仔細(xì)觀察病情變化，掌握發(fā)生誘因，對癥及時(shí)治療，盡可能降低VAP的發(fā)生率和死亡率。