神經病學是建立在神經解剖學、神經生理學和神經病理學等基礎學科之上的臨床學科，其內容繁多、枯燥、深邃且抽象，理論性很強，對學生的動手能力和分析問題的能力要求很高。而傳統(tǒng)的教學模式雖然具有系統(tǒng)性、廣泛性的優(yōu)點，但學生們缺乏主動性與創(chuàng)造性，不利于提高學生們自主解決問題的能力，從而致使目前神經病學的教學質量和效果不甚理想。近年來有高校實踐表明，以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL），作為一種較成熟且應用前景廣闊的教學方法有利于提高學生學習自主性和積極性，有利于創(chuàng)新理論思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)[1-2]。為此，文章總結PBL的特點，擬引入神經病學教學實踐中，解決目前神經病學教學中的局限性，培養(yǎng)出更多具備理論創(chuàng)新和解決臨床實際問題能力的復合型神經病學醫(yī)生。

1 什么是PBL

PBL教學模式充分發(fā)揮信息加工學心理學和認知心理學的指導性，以構建主義學理論的“情景”“協(xié)作”“會話”和“意義構建”四要素為理論依據(jù)，其實質是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教學模式，它將專業(yè)知識隱藏于復雜的、有現(xiàn)實意義的問題情景境中，通過小組合作的方式進行討論，共同解決實際的、復雜的問題。解決問題并非目的，而是讓學生們通過解決問題掌握其中的專業(yè)知識，令學生學會正確的臨床思維和推理方法，并且印象深刻，這樣既培養(yǎng)學生自主解決問題的技能，又提升了學習效果。PBL教學模式最早是由美國的神經病學教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學首次提出[3]，與傳統(tǒng)的以學科為基礎的教學法有很大的不同。構成PBL教學模式的基礎主要有以下6點：（1）以問題為學習的起點，問題指引學習的方向，這個問題被稱為驅動問題；（2）該問題對于學生的專業(yè)領域必須具有現(xiàn)實意義，而問題的解決方法和過程并不固定；（3）強調分組討論式學習和自主學習，盡量減少講述式教學；（4）強調教學應以學生為中心，并且學生需自覺承擔起學習的責任；（5）教師的意義在于指導認知學習技巧；（6）當每完成一次階段學習后都應進行自我評價和小組評價[4]。

PBL的本質是以教師引導為輔，以學生自主學習為中心的小組討論式學習，教學的主體和中心是學生，而不是傳統(tǒng)教學中強調的以教師講授為主的灌輸式學習。它設計真實性任務，強調把學習帶入到復雜的、有意義的問題情景中，充分調動學生的主動性和積極性，通過學生們的自主研究和小組討論來嘗試自己解決問題，從而更深刻的掌握專業(yè)知識[5]，在學習知識的同時，學生們應該注重鍛煉自主解決問題的技能和提高自主學習的能力。以問題為導向的教學方法運用在神經病學中的具體舉措是以具體病例為基礎，以相關問題為學習導向，以學生為主體，以教師為指引的啟發(fā)式教育[6]，以培養(yǎng)學生的整體能力為教學目標。

2 PBL的優(yōu)勢

傳統(tǒng)教學方法具有系統(tǒng)性、廣泛性的優(yōu)點，能使學生系統(tǒng)的學習醫(yī)學基礎知識，但在整個教學過程中，教師占據(jù)主導，而忽略了學生們的個體特征，學生們的思維容易受到禁錮，影響學生們學習的主動性和創(chuàng)造性[7]，難以培養(yǎng)出高素質的開拓性、應用型人才。因此，當前神經病學的教學要求急需新型教學方法來改變傳統(tǒng)教學模式的局限性。而PBL教學模式的優(yōu)勢和特點是把重點放在培養(yǎng)學生自主解決問題的能力。為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍，提高學生們學習的熱情，其次還有以下優(yōu)點：（1）現(xiàn)場暴露更多與課程有關的問題，讓教師們更容易了解每一個學生們的個體特征，從而因材施教提高教學效果，也可從學生的討論中得到某些啟發(fā),真正做到教學相長[8]。學生們在討論中對正確理論有更深刻的理解，并且不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題，實際上提高了學習效率，明顯縮短了學習過程；（2）不僅增強學生對理論知識的掌握，還提升了學生信息檢索能力，鍛煉歸納總結、綜合理解的能力，給予學生口頭表達的機會，培養(yǎng)主動學習、團結協(xié)作的好習慣等[9]，而這些能力對學生日后的學習、生活將發(fā)揮巨大的作用；（3）將醫(yī)學基礎知識與臨床知識有機的結合,有助于學生獲得醫(yī)學整體的知識結構。改變了學生以往對臨床理論死記硬背的壞習慣，提高學生分析解決問題的能力；（4）提高了學生批判性思維的能力，激勵學生在學習觀念上推陳出新。在教學中，學生們變被動為主動，增強了學習的興趣，對疾病的學習不再只停留在表面，而是深入的剖析，融會貫通，對所學知識的價值有更深刻的了解。這也為日后將理論知識應用到臨床實際中打下堅實基礎。

3 PBL的教學要求

PBL作為一種開放性的教學模式，與傳統(tǒng)教學方式有很大的出入，為適應新型的教學模式需要教師及時改變教學理念，認識到教師并非學習的掌控者，而是組織者及引導者，實現(xiàn)以“教”為中心向以“學”為中心的轉變。在課堂上一定要避免長篇大論、滔滔不絕的講授，盡量使用提示性問題，引導學生發(fā)現(xiàn)問題而不是直接發(fā)問，這是PBL教學模式順利進行的關鍵。另外在教學素質上，教師不但需要熟練掌握本專業(yè)課程的相關知識，并要能夠提出具有現(xiàn)實意義的問題。在教學技巧方面，教師需要擁有靈活運用知識的能力，擁有良好的組織管理能力，同時要擅于激發(fā)學生學習的興趣，還要把握好課堂節(jié)奏。此外，教師應該熟悉學生的學習能力，這樣才能制定有針對性的、具有現(xiàn)實意義的問題，挑選合適的臨床病例[10-11]。此外，PBL教學的成功開展，需要學生的主動配合，提高學習自主性、依從性，改變從前被動聽課的習慣。從課前準備收集相關資料開始，就應該結合問題、教學提綱和相關病例去查閱盡可能詳細的文獻資料，并在小組內陳述問題答案及自己的發(fā)現(xiàn)，討論得出最佳結論。對學生而言，PBL教學模式需要其花在前期準備工作上的時間和精力遠遠多于傳統(tǒng)的課前學習準備，因此需要學生們轉變觀念，拒絕以往的灌輸式教學，自覺地主動學習，否則很難提升教學效果[12]。由于中國的學生長期習慣于接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，覺得PBL教學模式太花費時間和精力，得不償失，不能正確認識PBL教學模式，難以承擔起學習的責任，因此開展PBL教學模式往往達不到預期的教學效果。所以，為成功開展PBL教學需要學生從自身出發(fā)，改變觀念，完成角色轉換，從被動的學習者轉變?yōu)橹鲃拥膶W習者。

4 PBL在神經病學教學中的應用

將PBL教學模式引入神經病學教學中，教師依據(jù)學生對神經病學的掌握情況提出恰當?shù)膯栴}，讓學生依據(jù)教材、文獻預習，嘗試自我解答，再在課堂上依據(jù)學生的發(fā)言評價學生們的預習效果，不斷將學生的學習思維引入深處，令學生不斷發(fā)現(xiàn)新問題、解決新問題，從而充分掌握專業(yè)知識，這充分體現(xiàn)了啟發(fā)式教學的精髓。與傳統(tǒng)的教學方式相比，更加強調學生的主體意識和學習主動性，并且聯(lián)系理論和實際，將理論知識運用到實際臨床中，解決了傳統(tǒng)教學分割臨床和理論的弊端[13]。在實際應用中，在備課時充分查閱文獻、臨床資料等，掌握該疾病的重點和難點，并將其作為問題提煉出來。在上課前一周通過微信、電子郵件等發(fā)給學生們，要求學生們根據(jù)所提問題充分預習教材、充分利用網絡資源查找盡量詳細的相關資料，首先自己嘗試解答問題，再進行課前小組討論，綜合匯總出最佳答案。課堂上教師通過分析病例引出問題，同學以小組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學或教師進行補充，最后教師對本節(jié)重點和學生回答不足之處作出總結[14]。例如在腦血管病的教學中，課前首先提出以下問題：（1）腦血管病的病因；（2）腦血管病的臨床分型；（3）腦血管病的臨床表現(xiàn)；（4）腦血管病的影像學表現(xiàn)；（5）腦血管病的診斷標準和鑒別診斷；（6）腦血管病的治療原則；（7）腦血管病的預后。在上課前通過微信、郵件等發(fā)送給學生們，要求學生們先根據(jù)所提問題自行查閱盡可能詳細的資料，這樣就鍛煉了同學們信息檢索的能力，而這也是醫(yī)學教育的重要技能。再者以小組為單位進行討論，針對問題暢所欲言，可以讓同學們發(fā)現(xiàn)各自的不足之處，也活躍了學習的氛圍，激發(fā)學習興趣。在課上，先讓學生們自己發(fā)言，闡述自己的觀點，之后教師們以這7點內容為線索結合學生們的回答對該疾病進行重點講授，并指出同學們不足的地方，這樣就加深學生們對該疾病的理解。此外，在學生們進入臨床輪科期間，遇到典型的腦血管病病例，會讓學生帶著這些問題去問診、做體格檢查，嘗試根據(jù)課堂知識分析該病例的病因、分型，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學結果行定性診斷及定位診斷，并提出具體治療原則、判斷預后。歸納總結后再向帶教老師匯報，之后帶教老師依據(jù)學生們回報的情況進行糾正。既鍛煉了學生們自主學習和自主解決問題的能力，又使學生們將理論知識運用到臨床實踐上，解決實際臨床問題。

5 存在的問題

PBL教學模式在我國神經病學教學的實施仍有一定難度，因為它不僅僅是改變傳統(tǒng)教學模式，還涉及相應教學形式、課程設置、學生考核體系和教師自身能力、學生的學習習慣和能力、圖書館資料等，而這些都限制了PBL教學模式在我國神經病學教學的廣泛開展。首先，教師們改變自身觀念需要時間和必要的培訓。其次，醫(yī)學院校需要在教學形式、課程設置、圖書館資料、學生考核體系等方面推陳出新，適應PBL教學模式。最后，學生在神經病學的實習時間短，實踐機會較少，其次是神經病學理論課與實習課之間間隔時間較長，不利于學生知識準備，與解剖學、放射學、病理生理學等基礎課間隔時間更長，而神經病學與這些學科聯(lián)系十分緊密，不利于學生對理論知識的理解。相信隨著神經病學教學的發(fā)展，教師、學生及學校的改變，上述問題能夠得到有效的解決。

6 展望

PBL教學模式的應用一定程度上克服了神經病學傳統(tǒng)醫(yī)學教育的弊端，提高了學生們學習神經病學的熱情，活躍了神經病學教學的學習氛圍，使學生們更好地融入課堂，充分調動了學生們學習的積極性，培養(yǎng)了學生們自主查閱資料和臨床科研能力，培養(yǎng)了學生自主解決問題的能力，通過引導和啟發(fā)使學生們形成正確的臨床思維，將所學知識應用到實際病例分析中。在引入PBL這種教學模式后，神經病學教學水平將會得到較大提高，為神經病學界培養(yǎng)出更多合格的神經病學醫(yī)生。