晉連超,楊 冰,潘東亮,周 哲,李寧忱
(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院,北京 100144)
前列腺根治性切除術(shù)是目前治療早期前列腺癌的主要方式之一,尿道直腸瘺(urethrorectal fistula)是術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為肛門(mén)漏尿、排尿減少,嚴(yán)重影響患者生活的生活質(zhì)量。尿道直腸瘺的治療方法較多,選擇最佳的修復(fù)方式尤其重要。我們自2010年10月至2016年10月總共收治7例前列腺癌根治術(shù)后尿道直腸瘺患者,其中5例采取經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺,取得滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1臨床資料選取5例根治性前列腺切除術(shù)后尿道直腸瘺行經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)的患者,年齡61~72歲,平均67歲。其中后腹腔鏡前列腺根治性切除3例,開(kāi)放手術(shù)2例。發(fā)生尿道直腸瘺表現(xiàn)為根治術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后,肛門(mén)排水樣糞便或漏尿、正常排尿減少或尿液中混有糞便。尿道造影顯示直腸內(nèi)有造影劑。尿道膀胱鏡檢查,瘺口位于吻合口4例,位于膀胱頸1例。5例患者在本次修補(bǔ)治療前尿道直腸瘺病史6~52個(gè)月,其中2例曾經(jīng)因尿道直腸瘺行至少1次修補(bǔ)治療。
1.2治療方法患者全麻后取過(guò)度截石位,膀胱鏡檢查再次確定瘺口位置,首先于右側(cè)股內(nèi)側(cè)上1/3、下1/3沿股部長(zhǎng)軸做橫行切口,充分向下游離股薄肌,并將其遠(yuǎn)端肌腱附著處切斷備用?;颊吒鼡Q為膝胸位,兩腿分開(kāi),取會(huì)陰部倒“U”型切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、會(huì)陰腱,并游離直腸前壁,切除尿道直腸間的瘢痕組織至竇道上方約3 cm,可吸收線雙層縫合直腸瘺口和尿道瘺口,將股薄肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位,通過(guò)皮下隧道移植到直腸前壁與尿道之間,并填充固定(覆蓋修補(bǔ)的瘺口上方至少3 cm)。
5例患者均順利完成經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植尿道直腸瘺修補(bǔ)術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(131±60) min,術(shù)中平均出血(80±25) mL,無(wú)手術(shù)和肌瓣移植相關(guān)并發(fā)癥?;颊咝g(shù)后3周先行膀胱鍛煉,再拔除導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管,觀察無(wú)肛門(mén)漏尿后,在術(shù)后第4周性結(jié)腸造瘺還納術(shù),恢復(fù)腸道連續(xù)性。術(shù)后隨訪10~72個(gè)月,平均(30±16)個(gè)月,瘺口愈合后隨訪8~67個(gè)月,平均(27±15)個(gè)月,無(wú)瘺復(fù)發(fā)。
前列腺癌根治術(shù)中直腸損傷是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥,約占全部并發(fā)癥的1.9%,局部感染可能形成遷延不愈的尿道直腸率,發(fā)生率約0.9%[1]。術(shù)中直腸損傷主要是由于局部粘連、界限不清晰,勉強(qiáng)游離造成直腸損傷,或者由于超聲刀或Ligasure盲目電凝止血,造成局部組織熱損傷[2]。尿道直腸瘺是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題,往往遷延不愈,病情反復(fù),會(huì)給患者的生活、精神和心理造成不良影響。本組患者中有3例患者曾經(jīng)接受過(guò)多次修補(bǔ)手術(shù)治療。
尿道直腸瘺手術(shù)切除瘺管和局部瘢痕后,局部存在空腔,血運(yùn)較差,容易導(dǎo)致感染和瘺管復(fù)發(fā),為了隔離瘺口、促進(jìn)組織愈合,需要局部填充帶血管蒂組織。目前可用于瘺口隔離的帶血管蒂組織有帶蒂肉膜瓣、帶蒂腹直肌瓣、大網(wǎng)膜、股薄肌移植等。
股薄肌移植廣泛用于治療各種原因?qū)е聲?huì)陰部缺損,以及尿道直腸瘺、陰道直腸瘺修復(fù)重建。股薄肌臨近會(huì)陰部,血供主要來(lái)自股深動(dòng)脈分支,同時(shí)股薄肌移植后相關(guān)并發(fā)癥較少,因此可以作為尿道直腸瘺良好的組織修復(fù)材料。2003年,ZMORA等[3]報(bào)道了股薄肌移植治療11例前列腺癌根治術(shù)后或盆腔放療后出現(xiàn)尿道直腸瘺的患者,其中9例患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā),2例患者需進(jìn)一步手術(shù)治療。2008年,GUPTA等[4]報(bào)道了15例采用經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺,結(jié)果顯示術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,僅2例患者術(shù)后輕度漏尿、1例患者移植肌瓣膨出。另有研究報(bào)道股薄肌移植治療包括尿道直腸瘺、陰道直腸瘺和膀胱陰道瘺,這組病例病因包括Crohn病、前列腺癌根治術(shù)后直腸損傷、直腸癌或?qū)m頸癌放療、肛周膿腫和產(chǎn)科會(huì)陰裂傷,治愈率達(dá)到77.8%[5]。
本研究針對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿道直腸瘺患者,采用經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)填充修補(bǔ)前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)的尿道直腸瘺,手術(shù)均一次成功,并且取得了滿意的療效,與國(guó)外一些中心的研究結(jié)果一致[6]。我們?cè)谂R床中的體會(huì):首先修補(bǔ)手術(shù)前行腸道改道,這樣有利于控制局部炎癥,術(shù)中徹底止血、無(wú)張力縫合瘺口,避免感染或局部缺血導(dǎo)致手術(shù)失敗。移植肌瓣方面,股薄肌肌瓣游離充分,避免移植時(shí)張力過(guò)高,同時(shí)注意保護(hù)肌瓣血供,肌瓣覆蓋瘺口創(chuàng)面以上至少3 cm,保證充分填充缺損和恢復(fù)局部血運(yùn),并減少肌瓣移植相關(guān)并發(fā)癥。目前股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺在國(guó)內(nèi)雖已有開(kāi)展,但針對(duì)前列腺癌術(shù)后的病例報(bào)道不多,本研究采用該術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后的尿道直腸瘺,手術(shù)安全,療效確切,復(fù)發(fā)率低,但本研究為回顧性研究,病例數(shù)量有限,期待今后前瞻性和大宗病例的對(duì)照研究進(jìn)一步明確。
股薄肌移植術(shù)修補(bǔ)前列腺癌術(shù)后尿道直腸瘺,手術(shù)安全,療效確切,值得推廣。
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