徐 曦，張嘉鵬，謝偉杰，張彩霞，朱定軍，范新祥，黃 立，于 皓，董 文，劉 皓，姚友生

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510120)

胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renalentrapment syndrome)，是左腎靜脈(left renal vein，LRV)在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角處受機(jī)械擠壓后致左腎靜脈回流受阻引起的左腎、輸尿管及生殖腺靜脈內(nèi)壓增高而產(chǎn)生一系列臨床癥候群，多見(jiàn)于兒童和青少年，特別是在瘦高人群中[1-3]。NCS 除可造成左側(cè)精索靜脈曲張外，臨床還表現(xiàn)為肉眼血尿、蛋白尿、脅腰部及下腹部疼痛、睪丸萎縮及卵巢靜脈綜合征等癥狀。其中精索靜脈曲張(varicocele，VC)會(huì)嚴(yán)重影響睪丸的發(fā)育和功能，因而超過(guò)20%的患者需行手術(shù)進(jìn)行干預(yù)治療[4]。NCS合并VC的改善術(shù)式在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用傳統(tǒng)術(shù)式單純精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，然而對(duì)于NCS合并VC的患者，傳統(tǒng)術(shù)式在改善VC、阻止睪丸繼續(xù)萎縮的同時(shí)，也會(huì)失去精索靜脈的代償作用，可能導(dǎo)致左腎靜脈壓力進(jìn)一步提高，最終加重腎臟損害。本研究組采用的改善術(shù)式精索靜脈高位結(jié)扎+左精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流/腎靜脈減壓術(shù)可能從根本上治療該病，且前期已報(bào)道其在胡桃?jiàn)A綜合征治療中的可行性[5]，現(xiàn)就其在青少年男性NCS合并VC治療中的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2002～2015年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科收治并確診的青少年男性NCS合并VC患者52例，根據(jù)KIM[6]提出的NSC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：左腎靜脈腎門處內(nèi)徑與狹窄處直徑或流速峰值之比>5(圖1)，并除外高血壓腎病、泌尿系結(jié)石、深靜脈血栓及其他腎臟疾病，結(jié)合臨床癥狀即可診斷，所有52例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；初診時(shí)中位年齡16(14～18)歲；病程持續(xù)時(shí)間為6～36個(gè)月，中位時(shí)間16個(gè)月；全部患者均合并精索靜脈曲張，平臥位曲張程度無(wú)明顯減輕；根據(jù)治療過(guò)程中術(shù)式不同將患者分為兩組，其中分流術(shù)組(即行精索靜脈高位結(jié)扎+左精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流/腎靜脈減壓術(shù)，下稱分流減壓術(shù))33例，高位結(jié)扎組(行單純精索靜脈高位結(jié)扎，下稱結(jié)扎術(shù))19例，兩組的病程、年齡及患者臨床情況無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 研究方法及檢測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前通過(guò)尿紅細(xì)胞和尿微量白蛋白檢測(cè)確定是否有血尿、蛋白尿，精液檢查(包括精液濃度、精液活力度)以及彩色多普勒超聲所測(cè)量的左腎靜脈狹窄處流速峰值、左腎靜脈遠(yuǎn)端流速、平均流速比值、左腎靜脈受壓狹窄處內(nèi)徑、左腎靜脈擴(kuò)張段最大內(nèi)徑、擴(kuò)張及狹窄段內(nèi)徑比值，并比較兩組各值有無(wú)差異。術(shù)后統(tǒng)計(jì)1個(gè)月、12個(gè)月后(最后一次復(fù)查，并大于12個(gè)月)復(fù)查上述指標(biāo)，并分別對(duì)兩組數(shù)值進(jìn)行手術(shù)前后比較，了解手術(shù)療效。

圖1 青少年男性胡桃?jiàn)A綜合征并精索靜

圖中提示左腎靜脈受壓明顯，左腎靜脈受腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角(24.1°)壓迫

1.3 手術(shù)方法 分流術(shù)組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉,取平臥位,于腹左側(cè)以內(nèi)環(huán)口體表投影做中點(diǎn)切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約5 cm,在4倍放大鏡下探查并分離精索內(nèi)靜脈,選擇明顯增粗、張力高的左精索內(nèi)靜脈1條,游離長(zhǎng)約2～4 cm,近心端(匯入左腎靜脈端)用微型血管夾夾閉,結(jié)扎遠(yuǎn)心端(近睪丸端)后切斷(圖2)肝素鹽水沖洗管腔待吻合用。其余精索內(nèi)靜脈分支予切斷后兩端雙重結(jié)扎(注意保留精索動(dòng)脈和淋巴管)。分離腹壁下血管，找到相對(duì)較粗的腹壁下靜脈，分離長(zhǎng)約1～2 cm，近端用小血管夾夾閉，遠(yuǎn)端上鉗切斷，用肝素鹽水沖洗近端管腔，結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈。用7-0血管吻合線將精索靜脈之近端和腹壁下靜脈之近端做端端吻合，一般8～10針。開(kāi)放血管夾，可見(jiàn)到血流從腎端向腹壁下靜脈流動(dòng)；檢查無(wú)漏血、通暢，逐層關(guān)閉切口。

單純高位結(jié)扎組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，取左下腹內(nèi)環(huán)口下方斜切口，長(zhǎng)約2～3 cm，在腹膜的外側(cè)向下分離，將精索游離后，在放大鏡下分流精索靜脈、淋巴管、精索動(dòng)脈，結(jié)扎精索靜脈。依次關(guān)閉切口各層。

1.4 手術(shù)觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比兩組患者一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如鞘膜積液等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；組間手術(shù)前后各檢測(cè)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組間各檢測(cè)指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前各檢測(cè)指標(biāo)見(jiàn)表1，組間未見(jiàn)明顯差異。兩組患者的一般手術(shù)情況見(jiàn)表2。分流術(shù)組所需手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.001)；兩組術(shù)后分別出現(xiàn)1～2例鞘膜積液，均為少量且無(wú)需處理，其發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

檢測(cè)指標(biāo)分流術(shù)組(33例)高位結(jié)扎組(19例)t/χ2值P值左腎靜脈狹窄處流速峰值(cm/s)53.16±18.1154.50±16.100.270.79左腎靜脈遠(yuǎn)端流速(cm/s)10.74±2.7810.70±2.72-0.050.99平均流速比值4.93±0.905.11±0.930.700.49左腎靜脈受壓狹窄處內(nèi)徑(mm)1.50±0.501.67±0.441.270.21左腎靜脈擴(kuò)張段最大內(nèi)徑(mm)8.37±2.209.04±2.191.070.29擴(kuò)張及狹窄段內(nèi)徑比值5.82±1.005.46±0.37-1.850.07精液濃度(×106/mL)9.55±1.0313.89±9.17-2.060.05精液活力(%)27.09±4.3429.24±4.24-1.670.10血尿*[例(%)]21(63.64)12(63.16)0.0010.97蛋白尿*[例(%)]19(57.58)8(42.11)1.1560.28

*計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)鞘膜積液情況比較

組別例數(shù)平均手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)后并發(fā)鞘膜積液[例(%)]分流術(shù)組3376.21±7.292(6.06)高位結(jié)扎組1925.79±5.071(5.26)t/χ2值26.610.014P值<0.0010.91

兩組患者術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)見(jiàn)表3、表4。分流術(shù)組中，29例患者在術(shù)后1月蛋白尿、血尿全部消失，與術(shù)前發(fā)生率相比均明顯降低(P均<0.001)，除左腎靜脈遠(yuǎn)端流速外，其余各檢測(cè)指標(biāo)與術(shù)前相比均有明顯改善(P均<0.05)；而術(shù)后12月后，血尿、蛋白尿改善情況與1月復(fù)查時(shí)相同，精液濃度、精液活力率改善明顯(P均<0.001)，1例(3.03%)患者精索靜脈復(fù)發(fā)；2例(6.06%)吻合口通暢欠佳，雖精索靜脈曲張未復(fù)發(fā)，但左腎靜脈擴(kuò)張段與狹窄段內(nèi)徑和流速峰值比值變化不明顯，血尿、蛋白尿未消失。而高位結(jié)扎組在1月復(fù)查時(shí)，血尿、蛋白尿的發(fā)生率與術(shù)前相比無(wú)變化，其余各檢測(cè)指標(biāo)未見(jiàn)明顯改善(P均>0.05)；治療12個(gè)月后，精液濃度、精液活力率改善明顯(P均<0.05)，血尿、蛋白尿的發(fā)生率與術(shù)前相比仍無(wú)變化，其余各檢測(cè)指標(biāo)無(wú)改變，1例患者精索靜脈復(fù)發(fā)(5.26%)；5例患者血尿、蛋白尿進(jìn)行性加重，予補(bǔ)救分流術(shù)治療后蛋白尿、血尿消失，胡桃?jiàn)A綜合征相關(guān)癥狀改善。

檢測(cè)指標(biāo)分流術(shù)組(33例)t/χ2P值高位結(jié)扎組(19例) t/χ2P值左腎靜脈狹窄處流速峰值(cm/s)48.60±16.822.230.0354.60±17.57-0.100.93左腎靜脈遠(yuǎn)端流速(cm/s)10.72±2.800.060.9511.16±2.10-1.500.16平均流速比值4.52±0.843.41<0.0014.82±0.951.160.26左腎靜脈受壓狹窄處內(nèi)徑(mm)1.56±0.36-1.130.2661.63±0.461.240.23左腎靜脈擴(kuò)張段最大內(nèi)徑(mm)7.96±2.432.280.038.93±2.291.280.22擴(kuò)張及狹窄段內(nèi)徑比值4.83±0.755.56<0.0015.55±0.54-0.630.54血尿*[例(%)]4(12.12)18.61<0.00112(63.16)0.001.00蛋白尿*[例(%)]4(12.12)15.02<0.0018(42.11)0.001.00

計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

表4 兩組術(shù)后12月后復(fù)查各檢測(cè)指標(biāo)與術(shù)前相比較

檢測(cè)指標(biāo)分流術(shù)組(33例)t/χ2P值高位結(jié)扎組(19例)t/χ2值P值左腎靜脈狹窄處流速峰值(cm/s)38.70±18.162.84<0.00157.78±16.76-0.650.53左腎靜脈遠(yuǎn)端流速(cm/s)11.94±2.70-1.740.090.47±2.040.340.74平均流速比值2.74±1.746.08<0.0015.45±0.91-1.100.29左腎靜脈受壓狹窄處內(nèi)徑(mm)1.66±0.31-1.930.061.59±0.440.580.57左腎靜脈擴(kuò)張段最大內(nèi)徑(mm)6.10±3.003.73<0.0019.80±2.26-1.100.29擴(kuò)張及狹窄段內(nèi)徑比值3.14±1.607.87<0.0016.31±0.92-0.620.54精液濃度(×106/mL)19.21±5.87-9.30<0.0018.56±0.732.160.04精液活力(%)47.48±10.86-10.60<0.00123.00±2.946.480.00血尿*[例(%)]4(12.12)18.61<0.00112(63.16)0.001.00蛋白尿*[例(%)]4(12.12)15.02<0.0018(42.11)0.001.00精索靜脈復(fù)發(fā)*[例(%)]1(3.03)1(5.26)0.1630.687

*計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

3 討 論

NCS是指由于左腎靜脈在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間夾角內(nèi)受到擠壓,可導(dǎo)致左腎靜脈延長(zhǎng)、狹窄，近心端擴(kuò)張、血流受阻,左腎靜脈壓升高，其臨床表現(xiàn)主要為肉眼血尿、蛋白尿、脅腰部及下腹部疼痛、性交痛、卵巢靜脈綜合癥及精索靜脈曲張等癥狀[7-9]。目前，MRI、CT、多普勒超聲、左腎靜脈造影都有助于NCS的診斷，選擇性的左腎靜脈造影測(cè)量LRV與下腔靜脈之間的壓力梯度>3 mmHg是建立最終診斷的標(biāo)準(zhǔn)[10]。但是，相對(duì)于其他檢查，多普勒超聲有著經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，因而被納入為NCS常用診斷方法之一。根據(jù)TAKEBAYASHI等[11]的報(bào)道，彩色多普勒對(duì)于NCS的診斷有著78%的敏感性和100%的特異性。由于青少年發(fā)育原因?qū)е碌木嘿|(zhì)量不穩(wěn)定，對(duì)于青少年NCS未合并精索靜脈曲張的患者不建議進(jìn)行精液相關(guān)檢查，但是對(duì)于青少年NCS合并精索靜脈曲張的患者，由于精液質(zhì)量是重要的觀察及預(yù)后指標(biāo)，因而在本研究中增加了青少年的精液檢查。

對(duì)于青少年男性NCS的治療目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)反復(fù)發(fā)作、血尿出血量較大及出現(xiàn)腰部持續(xù)性疼痛時(shí)應(yīng)考慮外科治療，主要包括腸系膜上動(dòng)脈切斷再吻合術(shù)[12]、左腎固定術(shù)[2]、腹腔鏡下切斷左腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈吻合的自體腎移植術(shù)等[13-15]，但這些術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)腎靜脈血栓、腹膜后血腫、腸麻痹等并發(fā)癥及腎缺血時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。事實(shí)上，在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍在沿用單純高位結(jié)扎術(shù)治療NCS，這種治療方式術(shù)式簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快，但此術(shù)式僅能緩解癥狀，并不能從根源上治療本病，甚至?xí)又啬I損傷。在本研究中，高位結(jié)扎組的19例患者中，手術(shù)前后血尿、蛋白尿均未見(jiàn)明顯改善，除精索靜脈曲張改善外(復(fù)發(fā)率5.26%)，余各檢測(cè)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且有5例患者行二次手術(shù)治療，二次手術(shù)率為26.32%，效果欠佳。近年來(lái)，左腎靜脈內(nèi)支架置入術(shù)作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)正逐步發(fā)展，與其他術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后立即糾正左腎靜脈高壓的優(yōu)點(diǎn)，且療效顯著，目前被認(rèn)為可能是治療成人NCS的主要方法[16-17]。然而，對(duì)于仍在發(fā)育的青少年，左腎靜脈內(nèi)支架置入術(shù)存在支架變形或移位、再狹窄及血栓形成等并發(fā)癥的可能，且青少年術(shù)后生存期長(zhǎng)，而其長(zhǎng)期療效尚待于進(jìn)一步隨訪觀察。

本課題組從2002年開(kāi)始使用分流減壓術(shù)治療青少年男性NCS合并VC，并于2013年就分流減壓術(shù)對(duì)其治療的可行性進(jìn)行分析[5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有關(guān)于靜脈高位結(jié)扎+左精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流/腎靜脈減壓術(shù)治療NCS的報(bào)道[18]，但病例數(shù)均較少，缺乏統(tǒng)計(jì)意義。在本研究中，我們?cè)谶M(jìn)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的同時(shí)，借鑒原發(fā)性精索靜脈曲張癥精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流手術(shù)及其他分流手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，將擴(kuò)張返流的精索內(nèi)靜脈近心端與腹壁下靜脈近心端進(jìn)行端端吻合，既阻斷了精索內(nèi)靜脈與睪丸之間的血液返流，又為左腎靜脈血液回流提供了一條有效途徑，減輕了左腎充血狀態(tài)。同時(shí)該術(shù)式具有明顯的優(yōu)勢(shì)：通過(guò)側(cè)支循環(huán)建立的回路緩解左腎靜脈壓力，并且手術(shù)有效且簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷??；腹壁下靜脈變異小且位置較固定，容易找到；另外，其走形與左側(cè)精索靜脈一致，吻合難度小、角度小、不易引起術(shù)后管腔狹窄和血栓。通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用該術(shù)式治療的33例NCS合并VC的患者，雖手術(shù)時(shí)間較高位結(jié)扎術(shù)相比明顯延長(zhǎng)，但手術(shù)前后血尿、蛋白尿明顯改善(手術(shù)前后相比P均<0.05)，相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)中，除精液相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后1月未查)外，其余指標(biāo)均于術(shù)后1月時(shí)迅速改善，說(shuō)明建立的側(cè)支循環(huán)確實(shí)達(dá)到了分流作用，減輕了腎臟損傷。且術(shù)后出現(xiàn)鞘膜積液的概率與高位結(jié)扎組相比未見(jiàn)增多(P=0.91)，證實(shí)其有效，且較為安全。此外，應(yīng)當(dāng)注意的是，精索靜脈和腹壁下靜脈吻合口有無(wú)狹窄、是否通暢是影響術(shù)后治療效果的重要因素。精索靜脈和腹壁下靜脈直徑只有2～5 mm，所以操作需要在顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行端端吻合。術(shù)中要嚴(yán)格按照血管吻合的原則，術(shù)后要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容和抗凝。在本研究中，有2例患兒術(shù)后1月復(fù)查時(shí)精索靜脈和腹壁下靜脈吻合口狹窄，導(dǎo)致血尿、蛋白尿未好轉(zhuǎn)，左精索靜脈內(nèi)徑、左腎靜脈在主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的速峰值比值、左腎靜脈擴(kuò)張段與狹窄段內(nèi)徑比值等有所變小，但是未見(jiàn)明顯改善。

本研究統(tǒng)計(jì)了33例采用精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎左精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈分流/腎靜脈減壓術(shù)治療的青少年男性NCS合并精索靜脈曲張，在近年來(lái)的研究中鮮見(jiàn)報(bào)道，研究結(jié)果顯示該術(shù)式效果顯著，較為安全，具有明顯的臨床意義，應(yīng)予推廣使用。

[1] DE SCHEPPER A.“Nutcracker” phenomenon of the renal vein and venous pathology of the left kidney [J].J Belge Radiol,1972,55(5):507-511.

[2] WENDEL RG，CRAWFORD ED，HEHMAN KN.The “nutcracker” phenomenon：an unusual cause for renal varicosities with hematuria [J].J Urol,1980,123(5):761-763.

[3] LEWIS DOUGLAS S，GRIMM LARS J，KIM CHARLES Y.Left renal vein compression as cause for varicocele：prevalence and associated findings on contrast-enhanced CT [J].Abdom Imaging，2015，40(8)：3147-3151.

[4] DIAMOND DA，GARGOLLO PC，CALDAMONE AA.Current management principles for adolescent varicocele [J].Fertil Steril,2011,96(6):1294-1298.

[5] WEN DONG，YOUSHENG YAO，HAI HUANG.Surgical management of nutcracker phenomenon presenting as left varicocele in adolescents：A novel approach [J].J Pediatr Urol，2014，10:424-429.

[6] KIM SH，CHO SW，KIM HD,et al.Nutcracker syndrome：diagnosis with Doppler US [J].Radiology，1996，198(1)：93-97.

[7] CUéLLAR I CALBRIA H,QUIROGA GMEZ S，SEBASTICERQUEDA C，et al.Nutcracker or left renal vein compression phenomenon：multidetector computed tomography findings and clinical significance [J].Eur Radiol，2005，15(8):1745-1751.

[8] CHANG CT，HUNG CC，NG KK，et al.Nutcracker syndrome and left unilateral haematuria [J].Nephrol Dial Transpl，2005，20(2):460-461.

[9] KANEKO K，KIYA K，NISHIMURA K，et al.Nutcracker phenomenon demonstrated by three-dimensional computed tomography [J].Pediatr Nephrol，2001，16(9):745-747.

[10] NISHIMURA Y，F(xiàn)USHIKI M，YOSHIDA M，et al.Left renal vein hypertension in patients with left renal bleeding of unknown origin [J].Radiology,1986，160(3):663-667.

[11] TAKEBAYASHI S，UEKI T，IKEDA N，et al.Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonography：correlation with flow patterns on retrograde left renal venography [J].AJR Am J Roentgenol，1999，172(1):39-43.

[12] THOMPSON PN，DARLING III RC，CHANG BB，et al.A case of nutcracker syndrome：treatment by mesoaortic transposition [J].J Vasc Surg，1992，16(4):663-665.

[13] CHUANG CK，CHU SH，LAI PC.The nutcracker syndrome managed by autotransplantation [J].J Urol，1997，157(5):1833-1834.

[14] SALEHIPOUR M，RASEKHI A，SHIRAZI M，et al.The role of renal autotransplantation in treatment of nutcracker syndrome [J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2010，21(2):237-241.

[15] GUNKA IGOR，NAVRATIL PAVEL，LESKO MICHAL,et al.Laparoscopic left renal vein transposition for nutcracker syndrome [J].Ann Vasc Surg，2016，31：209.e1-5.

[16] WU ZIHENG，ZHENG XIANGTAO，HE YANGYAN，et al.Stent migration after endovascular stenting in patients with nutcracker syndrome [J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2016，4(2)：193-199.

[17] EFTHYMIOS D.AVGERINOS，RYAN MCENANEY，et al.Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome [J].Semin Vasc Surg，2013，26:170-177.

[18] HAI LI，MUCHUN ZHANG，YANG JIANG，et al.Microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis for treating nutcracker syndrome-associated varicocele in infertile men：a preliminary experience [J].Urol，2014，83：94-99.