吳仲平，吳國定

(江門市新會人民醫(yī)院泌尿外科,廣東江門 529100)

我院于2016年2月至2017年2月，通過采用輸尿管鏡內(nèi)留置頂端剪頭的F4輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流后，行輸尿管鏡鈥激光碎石，治療輸尿管結(jié)石25例患者，效果滿意，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 改良組病例25例，男13例，女12例；年齡25～66歲，平均(38.5±11.5)歲；單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石4例；結(jié)石合并輸尿管息肉17例；左側(cè)輸尿管結(jié)石12例，右側(cè)輸尿管結(jié)石13例。輸尿管中下段結(jié)石15例，上段結(jié)石10例；結(jié)石最大為1.5 cm×1.5 cm，最小為1.0 cm×1.0 cm。8例輕度腎積液，14例中度腎積液，3例重度腎積液。術(shù)中碎石時間8.0～16.0 min，平均(10.0±4.5)min。全部患者術(shù)前均行腹部平片(kidney-ureter-bladder，KUB)、超聲或計算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)，明確輸尿管結(jié)石的大小及位置。

1.2 器械及設(shè)備 Wolf輸尿管硬鏡(F8.0/9.8)、普東光電鈥激光機(jī)(最大功率60 W)、沈大QB-1腔鏡灌注泵。

1.3 治療方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。具體步驟:①進(jìn)鏡：輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管找到結(jié)石位置，在斑馬導(dǎo)絲支撐下套入剪去頂端的輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管頂端稍伸出鏡面，監(jiān)視器可以見到導(dǎo)管頂端即可(圖1A)。②清除結(jié)石：通過輸尿管硬鏡的另一操作通道置入200 μm光纖，使用“蠶食”法，將結(jié)石擊碎成粉末狀，鈥激光功率一般選擇1.0 J/15.0 Hz(圖1B)。③留置內(nèi)支架管：結(jié)石粉末化后，退出輸尿管導(dǎo)管及光纖，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，逆行留置F5國產(chǎn)雙J管1條。導(dǎo)尿(圖1C)。④術(shù)前、術(shù)后處理：術(shù)前尿常規(guī)提示感染患者，使用抗生素控制感染至尿WBC(0～1+)后再手術(shù)。術(shù)后第1天拔除尿管、復(fù)查KUB；術(shù)后第2或3天出院；術(shù)后2周復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超，無結(jié)石殘留后拔除雙J管；術(shù)后3月復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超。

圖1 輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流下輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)圖示

A：監(jiān)視器上光纖和輸尿管導(dǎo)管的位置；B：輸尿管鏡內(nèi)置入光纖和輸尿管導(dǎo)管的方法；C：輸尿管鏡內(nèi)置入光纖和輸尿管導(dǎo)管后不影響進(jìn)水。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，對計數(shù)資料(寒戰(zhàn)高熱、結(jié)石逃逸、>8 mm結(jié)石殘留需行體外震波碎石患者所占本組例數(shù)比率)采用兩樣本計數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計量資料(結(jié)石大小、碎石時間)采用兩樣本均數(shù)差別t檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05

2 結(jié) 果

改良組患者術(shù)中均成功一次將結(jié)石粉末化，未出現(xiàn)結(jié)石逃逸至腎內(nèi)，單次手術(shù)結(jié)石粉碎率100%(25/25例)。全部患者術(shù)中無1例出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫、大出血及休克等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，熱峰<38.5℃，無寒戰(zhàn)、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)三代頭孢抗感染后，術(shù)后第3天體溫正常，恢復(fù)出院。所有患者術(shù)后第1天復(fù)查KUB，提示雙J管位置良好，原結(jié)石已粉碎。術(shù)后2周所有患者復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超提示結(jié)石排凈，拔除雙J管。術(shù)后3月復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超，19例患者原有腎臟積水減輕，6例患者原有腎積水消失。對照組1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，需使用亞胺培南抗感染，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組對比分析詳見表1。

表1 有無輸尿管導(dǎo)管引流行輸尿管結(jié)石鈥激光碎石的臨床資料對比 (n=25)

注：P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。ESWL指體外震波碎石術(shù)。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，治療方法多樣，其中輸尿管鏡取石術(shù)具有療效顯著、安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢，成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法[1]。目前主流的輸尿管鏡碎石方式有氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。氣壓彈道碎石對于較大的結(jié)石，沖擊力容易損傷輸尿管壁，甚至造成輸尿管破裂，而且碎石顆粒較大，排出時間較長；而對于一些較小的結(jié)石，由于沖擊力及沖水壓的作用下結(jié)石容易逃逸[2]。而鈥激光是一種脈沖式的固體激光，波長2 100 nm，發(fā)射時間短，鈥激光光纖頭的水分吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎。基于鈥激光的特點(diǎn)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)[3]。

然而在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)方法使用鈥激光粉末化輸尿管結(jié)石的過程中，往往會遇到一些瓶頸，例如：①激光作用于結(jié)石會形成一陣“暴風(fēng)雪樣氣霧”，影響視野和操作，視野容易不清晰，不能連續(xù)碎石，因此而增加手術(shù)時間[4]；②鈥激光能量容易導(dǎo)致水溫過高，致輸尿管熱損傷；③由于輸尿管管腔小，鏡體堵塞輸尿管，進(jìn)水跟出水不平衡，容易出現(xiàn)結(jié)石逃逸、腎內(nèi)高壓、感染性休克等風(fēng)險。宋紹福等[5]回顧分析451例輸尿管鏡下鈥激光碎石患者，其中4例因術(shù)中灌注高壓，引起感染性休克。本研究通過改良手術(shù)方法，使用頂端剪頭的F4輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡鏡體內(nèi)持續(xù)引流，解決了以上問題，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)及操作體會如下：①方法簡單，設(shè)備及耗材要求低，可在廣大基層醫(yī)院開展。臨床上最常用的輸尿管鏡為F8/9.8，鏡體內(nèi)腔同時置入F4輸尿管導(dǎo)管及200 μm的光纖后，仍能保持足夠的空間進(jìn)水(圖1B、C)。輸尿管導(dǎo)管只需伸出鏡面少許，起到引流作用即可，不會影響碎石操作。腔內(nèi)置管后，碎石光纖的左右活動度會弱一些，伸出和縮回活動是不受影響的。但實(shí)際操作中不會影響碎石操作，因?yàn)殁€激光碎石，目標(biāo)左右擺動主要是靠鏡子的擺動來控制，鏡體外光纖操控對腔內(nèi)目標(biāo)選取的作用十分有限。因此，置管后不會影響碎石光纖的操控，相反，光纖左右活動度減弱使光纖頭端在碎石過程中振幅減少，避免輸尿管損傷。②碎石操作過程中視野清晰，手術(shù)效率大大提高。筆者總結(jié)，要想視野清晰，關(guān)鍵在于保持足夠的出水量，而不在于追求大流量進(jìn)水。出水不暢，會導(dǎo)致腎內(nèi)壓力增高，灌注泵保護(hù)機(jī)制啟動，會停止進(jìn)水，這時即使把流量調(diào)到再高也沒用。由于持續(xù)的進(jìn)水和出水平衡，保證了手術(shù)視野的清晰，我們可以不停止地使用激光粉末化結(jié)石，碎石時間對比對照組明顯縮短，大大地提高了手術(shù)效率。③由于輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流，輸尿管管腔內(nèi)水壓沖擊力低，結(jié)石不容易出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象，改良組病例單次手術(shù)結(jié)石粉碎率達(dá)到了100%，提高了手術(shù)成功率，術(shù)后2周內(nèi)結(jié)石排凈率100%。④低腎內(nèi)壓，大大減少感染風(fēng)險。高壓的灌注會增加感染的風(fēng)險，高旭等[6]認(rèn)為重癥感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因跟術(shù)中手術(shù)時間長、液體灌注壓力過高、導(dǎo)致返流性感染有關(guān)。改良組病例通過增加輸尿管導(dǎo)管引流，保證了輸尿管管腔內(nèi)水平衡，持續(xù)保持低腎內(nèi)壓。技術(shù)改良前，無引流情況下行輸尿管結(jié)石鈥激光碎石，1例曾出現(xiàn)感染性休克轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。反思原因，考慮手術(shù)時間長、腎內(nèi)高壓，引起感染擴(kuò)散。技術(shù)改良后，改良組25例患者，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。⑤流動水充分帶激光能量，避免輸尿管熱損傷。鈥激光的能量很容易被水吸收，如果水不流動，很容易導(dǎo)致水溫過高，引起輸尿管熱損傷。改良組所有患者術(shù)后3月復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，腎內(nèi)積液均有不同程度減少。

綜上所述，采用輸尿管鏡內(nèi)留置頂端剪頭的F4輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流后，行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)可在清晰視野下連續(xù)碎石，結(jié)石粉末化成功率高，結(jié)石不易上移，療效確切，安全、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1] 常全森，李虎，朱永士，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石在輸尿管下段結(jié)石中的治療應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(12)：2097-2098.

[2] TAKAZAWA R，KITAYANMA S，TSUJII T.Single-session ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for multiple stones[J].Int J Urol，2012，19(12):1118-1121.

[3] 楊登科，陳書奎，焦湘，等.不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較分析[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(1)：49-53.

[4] 朱再生，劉全啟，陳良佑，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附677例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1)：46-49.

[5] 宋紹福，陳述華，田仁會，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的診治體會[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(2)：151.

[6] 高旭，許傳亮，陳策，等.輸尿管鏡下欽激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(附專家點(diǎn)評) [J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1)：33-35.