李保安，何長海，趙 琪

(南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473010)

當前臨床治療輸尿管上段結石的方案可大致分為保守治療及手術治療兩種。其中手術治療相較于保守治療復發(fā)率更低、結石清除效果更好、病灶清除速度更快[1]，可為患者獲得理想的預后效果提供條件。輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL)是一項微創(chuàng)術式，具有操作性強、手術創(chuàng)傷小、患者耐受良好的優(yōu)勢，在輸尿管中下段結石的碎石治療中有較高應用價值[2]。隨著相關研究的深入，有學者發(fā)現URL在輸尿管上段結石的碎石過程中易因結石上移致腎盂、腎盞而影響其碎石效果[3]，術后結石殘留率較高，于患者預后恢復不利。為有效解決結石上移問題，部分學者將NTrap阻石網籃、封堵器等輔助工具應用于URL治療中，發(fā)現其能有效解決碎石前、碎石過程中結石塊上移問題，對提高手術成功率具有積極影響。本研究為證實上述工具在URL治療中的應用效果，選取99例行URL治療的輸尿管上段結石患者為受試對象，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月至2015年7月于南陽市第一人民醫(yī)院行URL的99例輸尿管上段結石患者為受試對象。納入標準：①經影像學檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》中輸尿管上段結石相關診斷標準者[4-5]；②符合《實用泌尿外科學》及《泌尿外科手術學(第3版)》中URL相關治療適應癥者[6-7]；③臨床資料完整者；④自愿簽署知情同意書并經我院倫理委員會批準者。排除標準：①接受其他手術治療的患者；②年齡不足18歲或超過80歲者；③孕期或哺乳期婦女；④合并其他泌尿系統(tǒng)疾病、嚴重器質性病變、自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病、意識障礙或惡性腫瘤者；⑤相關檢查或治療禁忌證者。隨機數字表法將99例受試者分成NTrap阻石網籃組(A組)、封堵器組(B組)和對照組(C組)各33例。A組中男26例，女7例；年齡18～77歲，平均(44.6±5.4)歲；結石長徑(14.2±6.6)mm；患側：左側16例，右側9例，雙側8例。B組中男25例，女8例；年齡19～75歲，平均(44.4±5.6)歲；結石長徑(14.4±6.5)mm；患側：左側15例，右側10例，雙側8例。C組中男26例，女7例；年齡20～78歲，平均(44.5±5.5)歲；結石長徑(14.3±6.6)mm；患側：左側15例，右側9例，雙側9例。3組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均參考《實用泌尿外科學》及《泌尿外科手術學(第3版)》中相關要求行URL[6-7]：取連續(xù)硬膜外麻醉，指導患者行截石位并常規(guī)消毒鋪巾；上挑法或直入法置入輸尿管鏡；A組將由傘狀籃、鞘管和控制手柄、鞘管內芯絲等結構組成的NTrap阻石網籃置入結石上方側，輸尿管鏡下調整位置，遵循由近及遠的順序碎石(圖1)；B組將斑馬導絲從輸尿管壁和與結石的縫隙中穿過，留置斑馬導絲退出輸尿管鏡更換硬質粗輸尿管鏡，從鏡體尾端另一處操作通道置入密質、無孔隙的封堵器，調整旋鈕收縮封堵器，使其頭端葉片于結石上側蜷曲成球狀(圖2)；C組患者則單純使用狄激光碎石，留置導尿管。

圖1 NTrap阻石網籃及其術中使用

圖2 結石封堵器及其使用

1.3 評估標準

1.3.1 結石上移評估標準 以狄激光碎石前整塊結石或碎石過程中直徑超過5 mm的碎石塊上移致腎盂或腎盞中為結石上移[5]。

1.3.2 手術成功評估標準 以結石完全擊碎且無明顯殘留為手術成功[6]。

1.3.3 結石清除效果評估標準 以術后30 d腹部平片復查見患處無原結石殘留為結石完全清除[6]。

1.4 觀察指標 觀察比較3組相關手術指標(術程、術中出血量、總住院時間)、手術成功率、術中結石上移率、術中/術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后30 d結石完全清除率及術后12個月結石復發(fā)率差異，記錄3組治療前后腎盂積水量變化情況。

2 結 果

2.1 3組患者相關手術指標統(tǒng)計結果比較 3組術中出血量及總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B兩組術程明顯長于C組(P<0.05)，但A、B組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

組別術程(min)術中出血量(mL)總住院時間(d)A組46.3±3.5*6.8±1.32.6±0.6B組46.6±3.6*6.6±1.52.5±0.7C組39.5±3.3#6.7±1.42.7±0.5

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05。

2.2 3組患者手術成功率及相關預后情況比較 A、B兩組手術成功率及術后30 d結石完全清除率均明顯高于C組，術中結石上移率及術后12個月結石復發(fā)率則明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；A、B兩組上述指標比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 3組患者手術成功率及相關預后情況的比較 [例(%)]

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05。

2.3 3組患者術中及術后情況的比較 3組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n=33,例(%)]

注：以術后出血量超過1 mL/L、尿呈紅色或洗肉水樣特征的肉眼血尿為嚴重血尿。

2.4 3組患者治療前后腎盂積水量檢測結果的比較 術后，3組腎盂積水量均較術前明顯降低，且A、B組0.05，表4)。

組別術前術后A組3.3±0.61.1±0.3*B組3.4±0.51.2±0.2*C組3.5±0.41.5±0.3#

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05；各組組內手術前后比較，P均<0.05。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術的普及推廣，微創(chuàng)治療被廣泛應用于多種臨床疾病中，獲得理想的治療效果。URL作為治療輸尿管結石的常見微創(chuàng)術式之一，雖清石效果略差于經皮腎穿刺取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),但對機體創(chuàng)傷小、患者耐受度高、經濟性強，在合并腎功能不全、高齡及免疫力低下的患者中應用價值更為突出[8]，現已成為基層醫(yī)院治療輸尿管結石的首選術式，受到廣泛認可。

隨著相關研究的深入，越來越多學者發(fā)現URL在輸尿管中下段結石中的碎石效果較為突出，對于輸尿管上段結石易因結石上移而影響結石清除率[9]，于患者病情轉歸及預后恢復不利。NTrap阻石網籃與封堵器均為當前臨床配合URL的有效手段，應用于術中可通過阻攔、封堵等方式避免結石上移致腎盂、腎盞，從而提高碎石效果、為最大限度清除結石提供條件。其中NTrap阻石網籃的多重金屬絲展開后呈傘狀結構，可有效阻攔URL術中碎石上移，從而確保手術治療效果。NTrap阻石網籃在臨床應用過程中應當注意以下幾點內容：其一是術前檢查網體是否完成，可否正常使用，以免術中出現故障影響手術效果；其二是結石嵌頓較緊時不可盲目置入NTrap阻石網籃，應當先沿結石邊緣碎石，等待可容網體通過的碎石間隙出現后再置網，以免增加網體變形或輸尿管黏膜損傷風險；其三是激光碎石過程中需時刻保持術野清晰，以免激光損害NTrap阻石網籃后使其游離致其他組織部位，不僅增加手術難度還可能對機體造成不必要的損傷。另外，周高峰等[10]學者認為，NTrap阻石網籃雖孔隙較多，仍有少數小結石可能從中漏出，影響療效，但其具有理想的經濟優(yōu)勢，臨床治療成本較低，不易增加患者經濟負擔，且體外實驗也證實其臨床適應證廣泛，即便出現網籃破損的情況也易抽取，不會對輸尿管造成損害，有其廣泛推廣價值。

輸尿管結石封堵器作為一種密質、無孔隙的封堵裝置，相較于NTrap阻石網籃則有安全性更高的優(yōu)勢[11]，其不僅在治療過程中不易受激光損壞，還可完全堵截結石，避免直徑過小的結石穿過NTrap阻石網籃上移致腎盂的情況發(fā)生。但有學者指出，該封堵裝置不適用于結石上端輸尿管擴張明顯或結石位于腎盂輸尿管交界位置的患者[12]，建議上述情況的患者選擇其他封堵裝置，以提高手術成功率。本研究發(fā)現，URL治療中配合NTrap阻石網籃與封堵器雖可能在一定程度上延長手術時間，但對抑制術中結石上移、減少腎盂積水量、提高手術成功率及術后1個月時結石完全清除率等具有積極影響，同江鋒等[13]報道結論基本一致。建議經濟條件允許且符合相關治療適應證的患者在接受URL治療時配合NTrap阻石網籃或封堵器，以此提高預后恢復效果，避免反復碎石對身心健康造成的不良影響。

本研究雖取得一定成果，發(fā)現NTrap阻石網籃與封堵器均在URL中有較高應用價值，但受樣本量、隨訪時間、受試者耐受力等因素影響，仍有部分結論存在深入探究空間，可擴大樣本量并盡可能排除相關干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題展開深入分析，以此獲得更嚴謹、全面的報道結果。

綜上所述，NTrap阻石網籃與封堵器均可有效改善輸尿管上段結石患者術中結石上移情況，對提高URL成功率及結石完全清除率有利。

[1] 林峰,陳軍,王鴻康,等.不同手術方式治療輸尿管結石的效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(17):2036-2039.

[2] 柳懿鵬,章傳華,袁敬東,等.超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療孤立腎上尿路結石[J].醫(yī)學臨床研究,2013,30(5):933-935.

[3] 章璟,趙玉隆,王國增,等.輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石失敗的相關因素分析[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(13):2364-2366.

[4] 鄧乾華,袁知東,戴懿,等.輸尿管曲面重組技術對隱匿結石的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(8):74-76.

[5] 陳興發(fā).泌尿系結石診療指南解讀[J].現代泌尿外科雜志,2010,15(6):408-410.

[6] 郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:326-329.

[7] 陳凌武，高新，梅驊.泌尿外科手術學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:733-748.

[8] 佘湘群,唐米納,向軍章,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究,2014,31(12):2411-2412,2415.

[9] 王寧,李義,王加強,等.上段輸尿管結石不同治療方法的療效分析[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4367-4368.

[10] 周高峰,章傳華,吳維,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石手術中是否聯合應用NTrap網籃的療效比較[J].中國內鏡雜志,2013,19(6):621-623.

[11] 沈杰,孫鵬.輸尿管管道封堵器應用于輸尿管鏡鈥激光碎石術的療效觀察[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(6):724-726.

[12] 陳國俊,董立軍,李業(yè)山,等.N-Trap阻石網籃在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石中的應用[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(1):39-41.

[13] 江鋒,任毅馨,陳合群,等.輸尿管鏡下NTrap網籃配合鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓結石108例分析[J].中國醫(yī)師雜志,2013,15(3):409-410.