王國錄，劉智明，朱付勇，朱明挺，易文發(fā)，于 湧

(青海省人民醫(yī)院泌尿外科，青海西寧 810007)

找到理想的尿道替代物和手術方式修復尿道下裂，最大限度地減少術后并發(fā)癥(尤其是尿瘺)的發(fā)生，是泌尿外科醫(yī)生所追求的較高目標。近年來，舌黏膜以取材容易、方便、術后口腔并發(fā)癥幾率低等優(yōu)點，作為重建尿道的替代物逐漸被廣大學者所接受。自2009年3月至2017年4月，我們在以膀胱黏膜代尿道、全程隧道法修復尿道下裂手術基礎上，采用舌黏膜成形尿道、陰莖腹側(cè)全程隧道法修復尿道下裂56例，經(jīng)臨床隨訪觀察，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例。年齡1.2～16.7歲，平均8.5歲。入組病例選為尿道下裂一期術后患者(陰囊型和會陰型尿道下裂在一期行陰莖腹側(cè)彎矯正時，同時行陰囊中膈皮膚卷管成形陰囊段尿道，使尿道口開口位于陰莖陰囊交界處)，一期手術即陰莖腹側(cè)彎矯形術已在6月前完成，行一期手術時，將原尿道移至陰莖陰囊交界處(陰莖陰囊型尿道下裂只需糾正陰莖腹側(cè)彎曲即可)，以備二期手術時建立陰莖腹側(cè)全程隧道。本組患者陰莖腹側(cè)一期手術瘢痕軟化、平整，陰莖下曲充分矯正，陰莖外觀接近正常，陰莖陰囊部尿道外口無紅腫、無狹窄，均達到預期狀態(tài)。

1.2 方法

1.2.1 建立陰莖腹側(cè)全程隧道 患者入院后完善術前相關檢查，手術前3 d 0.5%甲硝唑氯化鈉注射液漱口，4次/d。56例均采用鼻插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位，自陰莖陰囊部交界處尿道外口緩慢注入0.5% 碘伏溶液10 mL行尿道內(nèi)消毒，采用我科自行設計的全程隧道法[1]建立陰莖腹側(cè)全程隧道：陰莖龜頭正中縫一針7-0絲線做牽引線，沿原尿道口上、下周緣約0.3～0.5 cm尖刀做水平半“)”形切口，深達白膜界面，銳性游離末端尿道約1.0～1.5 cm，徹底剪除原尿道外口瘢痕組織，修剪尿道末端口呈斜形。根據(jù)患者陰莖大小選取直徑約0.3～0.5 cm克氏針1根，沿白膜表面水平刺向陰莖龜頭正中部位，相應龜頭部位圓形切除陰莖頭皮膚，形成“喇叭狀”開口，引導血管鉗自陰莖龜頭開口進入陰莖腹側(cè)全程隧道內(nèi)，據(jù)患者年齡及陰莖大小適當擴張隧道，取適當粗細紗條置入陰莖腹側(cè)全程隧道內(nèi)以壓迫止血。

1.2.2 切取舌黏膜 以0.5% 碘伏溶液顏面部及口腔內(nèi)反復拭擦消毒，根據(jù)患者陰莖腹側(cè)全程隧道長度，切取寬約2～2.5 cm、長約3.5～8.5 cm舌黏膜條(舌黏膜的寬度和長度的選擇依據(jù)患者年齡大小及所新建尿道的長度擇優(yōu)選擇)，5-0可吸收線鎖邊縫合舌創(chuàng)緣(圖1)。取出之舌黏膜條置入盛有生理鹽水的彎盤內(nèi)，徹底剪除黏膜下脂肪及纖維組織。

圖1 術中切取舌黏膜過程示意圖

A：牽引舌尖，暴露舌腹外側(cè);B：標記切取舌黏膜范圍;C：全層切取所需舌黏膜;D：4-0可吸收線間斷縫合舌腹外側(cè)創(chuàng)面;藍色圖釘：舌下靜脈;橙色箭頭：下頜腺管開口。

1.2.3 隧道內(nèi)成形尿道 以F10～F14多孔硅膠管為軸，6-0可吸收線卷管間斷縫合舌黏膜，舌黏膜管近端口修剪呈斜形。去除陰莖腹側(cè)全程隧道內(nèi)止血紗條，隧道內(nèi)置入帶有舌黏膜管的多孔硅膠管，6-0可吸收線舌黏膜管與白膜縫針固定，6-0可吸收線間斷“勺狀”吻合舌黏膜管近端與陰莖陰囊部尿道外口。術中6-0可吸收線吻合完新成形尿道遠端與原尿道近段后，將舌黏膜尿道與陰莖海綿體白膜縫合固定四針，防止尿道漂移，以利移植物與血管床充分接觸。于陰莖龜頭正中開口向陰莖遠端垂直輕提舌黏膜管，使隧道內(nèi)舌黏膜管完全伸直無皺襞，并使舌黏膜管與隧道內(nèi)創(chuàng)面充分接觸，以利舌黏膜管存活。在確保舌黏膜管無張力狀態(tài)下，剪除陰莖龜頭正中開口處多余之舌黏膜，修剪舌黏膜管遠端呈斜形，6-0可吸收線間斷外翻縫合舌黏膜與陰莖龜頭正中“喇叭口”創(chuàng)緣。6-0可吸收線將陰莖筋膜及皮下組織分層、錯位縫合覆蓋尿道吻合口，陰囊皮瓣在無張力狀態(tài)下間斷縫合完全覆蓋創(chuàng)面(圖2A～2D)。

1.2.4 術后處理及效果評價 ①術后常規(guī)應用廣譜抗菌素預防感染。②保持口腔內(nèi)清潔，術后第2 d開始流質(zhì)飲食，術后2～7 d 0.5%甲硝唑氯化鈉注射液漱口。③彈力繃帶適當壓力包扎陰莖3 d后去除，每日紗布卷自陰莖腹側(cè)根部至龜頭方向輕柔擠壓尿道，以利尿道內(nèi)分泌物及時排除。④陰莖陰囊部小弧形切口及新成形之尿道外口每日碘伏紗球拭擦后無菌紗布覆蓋。⑤觀察陰莖龜頭顏色及陰莖皮膚水腫情況，必要時及時對癥處理。⑥每日無菌生理鹽水行膀胱沖洗兩次。⑦術后2～3周拔除尿道內(nèi)支架引流管囑其自行排尿，觀察尿線粗細程度以及陰莖陰囊部小切口尿瘺、陰囊皮瓣壞死、尿道外口狹窄、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑧出院后每3月來院復查一次，必要時可行尿道逆行造影檢查以及定期行尿道擴張治療(圖2D)。

2 結(jié) 果

56例均順利完成手術。所建尿道平均長度4.7 cm。其中，3例術后發(fā)生尿瘺，二次手術修補后痊愈；7例術后3～12 d感覺舌有輕度疼痛或轉(zhuǎn)動受限，術后1月癥狀均消失；5例術后3～5月出現(xiàn)尿道外口狹窄，1例行尿道逆行造影確認出現(xiàn)尿道吻合口狹窄，均經(jīng)絲狀探條及尿道探條擴張尿道5～7次后，排尿通暢，尿線恢復正常，最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)4.5～7.6 mL/s，排尿通暢，尿線較粗。所有患者隨訪8個月～2年10個月，陰莖陰囊部小弧形切口瘢痕平整，陰莖外觀良好，尿道外口無贅生物形成，無尿瘺及尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生，Qmax4.6～7.3 mL/s，平均5.2 mL/s，見圖2及圖3。

圖2 舌黏膜在全程隧道法修復尿道下裂的手術過程及預后

A：建立陰莖腹側(cè)全程隧道；B.切取舌黏膜；C.縫合舌黏膜創(chuàng)緣；D.陰莖腹側(cè)全程隧道內(nèi)完成尿道成形；E.術后2周陰莖陰囊部弧形小切口完全愈合；F.術后3周拔除尿道內(nèi)多孔支架引流管，患者排尿通暢，尿線粗，陰莖陰囊部弧形小切口無漏尿。

圖3 兩例尿道下裂術后患者尿流動力學圖像

A：患兒7.2歲，術后3月復查Qmax 4.8 mL/s，平均尿流率(Qave) 3.6 mL/s，排尿量(VV) 82.4 mL；B：患兒12.8歲，術后2年復查Qmax 7.2 mL/s，Qave 3.9 mL/s，VV 115.4 mL。

3 討 論

尿道下裂是男性泌尿系最常見的畸形之一，其發(fā)病率約為8%[2-3]。尿道下裂的矯治屬整形手術，手術技術要求較高，成功的尿道下裂修復要求不僅能夠通暢排尿，還要有滿意的外觀，患者成年后有滿意的性生活及正常的生育能力[4-5]。正因如此，多年來在尿道下裂矯形手術方面泌尿外科界學者不斷創(chuàng)新、改進手術方式及尿道替代物，進而衍生出300余種手術方法，以及諸如無毛發(fā)皮瓣或皮片、睪丸鞘膜、陰莖皮膚、陰莖包皮、膀胱黏膜、頰黏膜、舌黏膜等尿道替代物。然而，選擇一種理想的尿道替代物和手術方式修復尿道下裂，從而最大限度地減少術后并發(fā)癥(尤其是尿瘺)的發(fā)生，仍然是泌尿外科學者所追求的較高目標[6]。近年來，舌黏膜以取材容易、術后口腔并發(fā)癥幾率低等優(yōu)點，作為重建尿道的替代物逐漸被廣大學者所接受。舌黏膜取材方便，對患者創(chuàng)傷小，抗感染力強，于舌側(cè)及底部取材不會傷及舌表面味蕾，也不存在頰黏膜取材部位出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥，材料相對來說較為充足，舌黏膜一次可提供長6～14 cm、寬2～2.5 cm的移植片[7]。本組病例中，根據(jù)患者陰莖腹側(cè)全程隧道長度，切取寬約2～2.5 cm、長約3.5～8.5 cm舌黏膜條，所有病例均獲成功，說明舌黏膜彈性良好，上皮層較厚，且抗感染能力及再生能力強，易生長修復，在陰莖腹側(cè)全程隧道內(nèi)迅速著床，成活率極高。PERERA等[8]在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，接受過尿道下裂成形術的患者尿流率比對照組正常青少年明顯降低，其中半數(shù)患者尿流率低于正常水平1個標準差，但無排尿困難癥狀,隨患者年齡增加，尿流率可自發(fā)逐漸變?yōu)檎?。本組56例患者中，5例術后3～5月出現(xiàn)尿道外口狹窄，1例行尿道逆行造影確認出現(xiàn)尿道吻合口狹窄，均經(jīng)絲狀探條及尿道探條擴張尿道5～7次后，排尿通暢，尿線恢復正常，Qmax4.5～7.6 mL/s，其余病例排尿通暢，尿線較粗，術后隨訪8個月～2年10個月，Qmax4.6～7.3 mL/s，平均5.2 mL/s，尿道外口無贅生物形成，無尿瘺及尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生，陰莖陰囊部小弧形切口瘢痕平整，陰莖外觀良好，隨訪中發(fā)現(xiàn)所有病例術后均未發(fā)生陰莖全程隧道缺血壞死、陰莖白膜及海綿體損傷、陰莖海綿體血腫、壞死、成形尿道段浮移、膨大、陰莖水腫、陰囊皮瓣壞死、陰莖陰囊處小切口感染、反復尿道炎等并發(fā)癥，尿流率隨年齡增長而逐漸增高，尤其是明顯降低了尿道下裂術后尿瘺的發(fā)生率，極大程度上體現(xiàn)了所選擇的手術方式(陰莖腹側(cè)全程隧道法)和尿道替代物(舌黏膜)的顯著優(yōu)勢。本組所有病例在完成置入隧道內(nèi)的舌黏膜管近端與陰莖陰囊部尿道外口吻合后，在確保吻合口遠端舌黏膜管無張力的前提下，于陰莖龜頭正中開口向陰莖遠端垂直輕提舌黏膜管，使隧道內(nèi)舌黏膜管完全伸直無皺襞，并使舌黏膜管與隧道內(nèi)創(chuàng)面充分接觸，以利舌黏膜管存活，同時避免了術后拔出尿道內(nèi)支架管后，因隧道內(nèi)舌黏膜管遺留過多，導致新成形的尿道外口舌黏膜管堆積，形成尿道外口贅生物，影響陰莖外觀。有關術后發(fā)生的次要并發(fā)癥，如尿道外口狹窄、尿道吻合口狹窄等，在術后定期隨訪中常規(guī)測定尿流率(術后前3月1次/月，以后1次/3月，并根據(jù)患者排尿情況可延長尿流率測定時間)，只要及時發(fā)現(xiàn)并采取合適、有效的方法處理，是不會影響患者術后的恢復?？傊?，以陰莖腹側(cè)全程隧道法修復尿道下裂手術中，我們采用舌黏膜成形尿道，杜絕了既往切取膀胱黏膜術后發(fā)生切口感染、血尿、膀胱切口瘺以及下腹部遺留手術疤痕等一系列并發(fā)癥，使該手術更接近微創(chuàng)，同時較好地解決了尿道下裂術后尿瘺的難題，是陰莖腹側(cè)全程隧道法修復尿道下裂中較為良好的尿道替代物。

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