吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

根治性手術(shù)和放療對于局限性前列腺癌一直被認(rèn)為控瘤效應(yīng)相當(dāng)，因此，選擇前列腺癌的治療方式在臨床上主要是基于對尿失禁、勃起功能障礙及其他放療特異性并發(fā)癥風(fēng)險的考量。近年來，已有大量文獻(xiàn)就局限性前列腺癌行兩種不同治療后患者生存和并發(fā)癥進(jìn)行對比。對此，近期發(fā)表的論文[CJD W，GLASER A，HU JC，et al.survival and complication following surgery and radiation for localized prostate cancer: an international collaborative review[J].Europ Urol,2017,73(1):11-20]就臨床局限性前列腺癌行根治性前列腺切除和根治性放療后患者的生存和并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入的總結(jié)分析并做了綜述，其內(nèi)容還包括了去勢治療在現(xiàn)代放療聯(lián)合治療中的角色和毒副作用。

腫瘤學(xué)預(yù)后：在生化復(fù)發(fā)、臨床復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、前列腺癌特異性死亡和總體死亡等眾多腫瘤相關(guān)結(jié)局中，該綜述選擇了前列腺癌特異性死亡和總體死亡進(jìn)行了生存相關(guān)的綜述。在SPCG-4隨機對照研究中，與等待觀察組相比，根治性前列腺切除是唯一能夠提高前列腺癌患者總體生存和腫瘤特異性生存的治療方法，并且還能降低腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。但是，在PIVOT研究中，根治性前列腺切除則并未表現(xiàn)出類似優(yōu)勢，盡管該試驗存在一定的局限性。這兩項較早的隨機研究均證明，與放療相比，手術(shù)能使前列腺癌的結(jié)局更好，但是，由于當(dāng)時方法和藥物的局限，這兩項研究對現(xiàn)今的臨床實踐意義不大。近期，PROTEC試驗在1 643例患者中進(jìn)行的隨機研究顯示，根治性前列腺切除、根治性放療和等待觀察對前列腺癌特異性生存的影響差別不大。LENNERNAS等在89例局限性或局部進(jìn)展性前列腺癌患者中進(jìn)行的隨機研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和放療對患者的總體生存和腫瘤特異性生存影響無差別。近期，一項針對觀察性研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，在總體生存和前列腺癌特異性生存方面，放療較手術(shù)的死亡風(fēng)險更高。另一項利用不同偏倚評價方法進(jìn)行的meta分析也證實，與放療相比，根治性前列腺切除可提高總體生存和腫瘤特異性生存。同樣，在預(yù)估壽命10年以上的患者中的研究也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)較放療相比可提高生存。但是，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，也有研究報道劑量遞增調(diào)強放療(IMRT，>81 Gy)可達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。且有報道顯示，在高級別前列腺癌中，手術(shù)、外照射(EBRT)加去勢、外照射輔以短程放療及去勢三者的總體生存無明顯差異，但放療聯(lián)用去勢可減少腫瘤轉(zhuǎn)移。

生活質(zhì)量及功能學(xué)預(yù)后：健康相關(guān)的生活質(zhì)量評估(HRQoL)近來在泌尿系腫瘤治療結(jié)局的評估中日益受到重視。PROTEC研究證明在生理健康、精神健康、焦慮和抑郁方面，手術(shù)和放療無差別。LENNERNAS和GILBERTI的研究也發(fā)現(xiàn)，與根治性前列腺切除相比，無論EBRT或短程放療，對HRQoL均無顯著影響。前列腺癌治療最常見的并發(fā)癥是尿失禁和勃起障礙，SPCG-4研究發(fā)現(xiàn)，與等待觀察組相比，根治性前列腺切除可增加上述并發(fā)癥，但能降低尿路梗阻的概率。放療由于其照射野的影響，EBRT和短程放療對腸道HRQoL的影響較大，但大部分均為暫時性的。PROTEC研究證明，手術(shù)帶來的尿失禁和勃起障礙更多，而放療帶來的尿路梗阻和腸道癥狀更多。但是，隨著隨訪時間的延長，上述因治療方式產(chǎn)生的并發(fā)癥差異在逐漸減少。LENNERNAS等發(fā)現(xiàn)手術(shù)和放療造成的尿急、尿失禁、勃起障礙、性欲和直腸出血無明顯差異。GILBERTI等發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，短程放療在6個月和12個月時對排尿的影響嚴(yán)重；在6個月時對腸功能的影響嚴(yán)重，但面對勃起障礙的影響較輕；而5年后，二者則無明顯差異。觀察性研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療后2年和5年，手術(shù)患者尿失禁和勃起障礙較多，而放療患者腸激惹較多；但15年后，除腸道癥狀外，上述癥狀兩組間并無差異。除上述經(jīng)典的并發(fā)癥外，其他新的并發(fā)癥也開始有報道。一項來自加拿大的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，放療帶來的住院率、結(jié)直腸并發(fā)癥處理、大手術(shù)和放療造成的照射野(膀胱、結(jié)腸、直腸)繼發(fā)腫瘤更高，但是侵入性泌尿系操作則更低。也有研究發(fā)現(xiàn)，放療帶來的住院率并不會增加，但其治療相關(guān)的費用會更多。放療帶來的后期效應(yīng)是慢性組織缺血和愈合緩慢，其帶來的尿瘺更多。此外，放療尚存在系統(tǒng)效應(yīng)，有報道顯示，放療造成的骨折、冠心病、心梗和心臟驟停的風(fēng)險均較高。

去勢的價值：因可提高總體生存，去勢治療常與放療聯(lián)用。但去勢治療有著諸多的并發(fā)癥，可造成骨損害、心血管疾病、糖尿病、性功能損害、精神疾病、認(rèn)知障礙等，此外，還會造成陰莖變短和睪丸變小，這可能導(dǎo)致患者精神壓抑進(jìn)而拒絕去勢治療。

手術(shù)及放療的革新：大多數(shù)手術(shù)后的預(yù)后數(shù)據(jù)均來源于開放手術(shù)，很少有關(guān)于機器人手術(shù)的預(yù)后數(shù)據(jù)，且多數(shù)機器人手術(shù)只有圍手術(shù)期短時間內(nèi)的數(shù)據(jù)。有觀察性研究發(fā)現(xiàn)，機器人手術(shù)能降低手術(shù)切緣陽性和接受進(jìn)一步腫瘤治療的風(fēng)險，但是在總體生存和前列腺癌特異性生存方面并無差異。O’NEIL等發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，機器人手術(shù)在術(shù)后6個月時排尿和性功能更好，但是在12個月時，雖然性功能仍更好，但是排尿并無差異。而BARRY等發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對尿失禁和性功能的影響并無差異。即便如此，機器人輔助前列腺切除仍將是前列腺癌的優(yōu)先手術(shù)方式。過去的20年中，IMRT正逐步取代3D適形放療，IMRT對胃腸道的毒副作用小，能提高前列腺癌生化控制率，并減少腫瘤轉(zhuǎn)移，雖然死亡率相當(dāng)。此外，大劑量分割照射、立體定位照射(SBRT)和質(zhì)子EBRT也在逐漸興起。此外，短程放療也有其一定的應(yīng)用價值。

點評：既往隨機對照試驗在對比根治性手術(shù)和放療治療局限性前列腺癌療效時存在不足；而觀察性研究雖然病例數(shù)大，但也存在選擇偏倚，這些研究都不足以證明手術(shù)和放療的效果相當(dāng)。此外，兩種治療方法的并發(fā)癥常見，包括尿失禁、勃起障礙、再住院、侵入性操作、繼發(fā)腫瘤等。所以，從目前研究證據(jù)來說，我們斷定哪種治療方式更好還為時過早，還需要設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗來做進(jìn)一步評估。