馮 曉，段世玲，宋江虹，王勝利

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，陜西延安 716000 ; 2.西北婦女兒童醫(yī)院超聲診斷科，陜西西安 710000)

胎兒腎盂集合系統(tǒng)因?yàn)楦鞣N原因引起擴(kuò)張,當(dāng)腎盂前后徑值≥1 cm時(shí)稱為腎積水。胎兒腎積水的發(fā)生率高達(dá)80%～87%，是胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常中最常見、最多發(fā)的先天畸形。由于胎兒期不同程度腎積水的轉(zhuǎn)歸截然不同：輕者可以動(dòng)態(tài)觀察，重者因?yàn)榇嬖谡嬲墓Ｗ枰蛩?，隨著胎兒生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)誘導(dǎo)腎功能進(jìn)行性降低，甚至危及生命[1-2]。故該疾病受到婦產(chǎn)科學(xué)、泌尿外科學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育學(xué)的極大關(guān)注。目前，臨床上公認(rèn)的診斷腎積水的方法為超聲檢查，多以腎盂前后徑值來界定和分級(jí)，但爭(zhēng)議較大，對(duì)腎積水胎兒的預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。

1 胎兒腎積水的超聲診斷分級(jí)

臨床上診斷胎兒腎積水的超聲方法最常用的是國(guó)際胎兒泌尿?qū)W會(huì)(Society for Fetal Urology，SFU)分級(jí)法和腎盂前后徑(antero-posterior diameter，APD)分級(jí)法。SFU法與APD法分別是北美與其他地區(qū)最常用分級(jí)方法。近年來，研究發(fā)現(xiàn)SFU法受主觀因素的影響大,APD法因?yàn)闇y(cè)量單一，對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性欠佳[3-5]。目前，臨床上更提倡使用Grignon分級(jí)法來評(píng)估胎兒腎積水的程度[6]。該方法將胎兒腎積水分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，當(dāng)APD<10 mm時(shí)為Ⅰ級(jí)；10 mm≤APD≤15 mm時(shí)為Ⅱ級(jí)；APD>15 mm且腎盞輕度擴(kuò)張時(shí)為Ⅲ級(jí)；APD>15 mm且腎盞中度擴(kuò)張時(shí)為Ⅳ級(jí)；APD>15 mm且腎盞重度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄時(shí)為Ⅴ級(jí)。因?yàn)樵摲椒ú粌H考慮了擴(kuò)張的腎盂前后徑,而且兼顧腎盞形態(tài)和腎實(shí)質(zhì)的變化，在評(píng)估胎兒腎積水預(yù)后方面更有價(jià)值，為臨床處理提供更可靠的信息[7]。

2 與胎兒腎積水預(yù)后相關(guān)的主要因素

2.1APD目前，APD是腎積水胎兒預(yù)后評(píng)估的主要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)APD擴(kuò)張小于1 cm時(shí)，預(yù)后良好；腎盂前后徑擴(kuò)張?jiān)?～1.5 cm之間時(shí)23%的胎兒需后續(xù)治療；而腎盂前后徑擴(kuò)張>1.5 cm時(shí)需要后續(xù)治療的胎兒達(dá)64%[8]。KACHAKOVA 等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)APD值>1.5 cm的腎積水胎兒，泌尿系出現(xiàn)梗阻性疾病的概率大，比如:腎盂輸尿管梗阻、膀胱輸尿管梗阻、輸尿管中段梗阻等。這些梗阻性疾病只有通過手術(shù)才能達(dá)到緩解，自然消退的機(jī)率大大降低。

隨著胎兒腎積水研究的深入，很多研究發(fā)現(xiàn)，僅憑APD值很難準(zhǔn)確評(píng)估腎積水胎兒的預(yù)后。當(dāng)前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎盂前后徑值與其他參數(shù)結(jié)合更有助于判斷腎積水的預(yù)后。腎盂前后徑與腎臟前后徑的比值可作為判斷腎積水的標(biāo)志[10]：當(dāng)該比值>0.5時(shí)，預(yù)示有意義的腎積水；BLACHAR等[11]則以該比值>0.35定義腎積水。宋江虹等[12]通過研究，發(fā)現(xiàn)APD>15 mm、腎實(shí)質(zhì)厚度(renal parenchyma thickness，RPT)<5 mm的胎兒腎積水往往存在病理性梗阻,積水不能隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育自然消退，需要經(jīng)手術(shù)解除梗阻，否則積水會(huì)持續(xù)存在或加重，最終會(huì)影響患腎功能，造成嚴(yán)重后果。楊星海等[13]結(jié)合腎積水寬度與腎實(shí)質(zhì)厚度，將胎兒腎積水分為兩類，分別為可復(fù)性與不可復(fù)性腎積水。可復(fù)性腎積水為胎兒腎積水寬<1.5 cm或?qū)嵸|(zhì)厚度>0.5 cm；而不可復(fù)腎積水為積水寬度>2.5 cm或腎實(shí)質(zhì)厚度<0.2 cm。不可復(fù)性腎積水需要引起超聲醫(yī)師的高度重視。

2.2RPT當(dāng)胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)生梗阻或者其他原因引起尿液排出不暢或尿液反流時(shí)，腎臟集合系統(tǒng)便會(huì)積水?dāng)U張。輕中度積水時(shí)僅表現(xiàn)為腎盂、腎大盞擴(kuò)張；重度積水時(shí)，腎盂、腎大展、腎小盞均擴(kuò)張，而腎實(shí)質(zhì)會(huì)因擴(kuò)張的腎小盞受壓、變薄，從而影響胎兒腎功能。因此RPT能較好地評(píng)估腎積水胎兒的預(yù)后。牛之彬等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，腎實(shí)質(zhì)厚度<5 mm的胎兒往往存在器質(zhì)性疾病，預(yù)后不良。而周捷等[15]則認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)厚度<3 mm時(shí)預(yù)后欠佳。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查腎實(shí)質(zhì)厚度在2 mm以下者，通過電鏡觀察，看不到腎小球和腎小管，沒有完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，預(yù)后極差[16]。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的變化，目前缺少比較統(tǒng)一的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出，可以將腎實(shí)質(zhì)厚度/腎寬作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。

2.3腎門部腎動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)(resistanceindex，RI) 當(dāng)胎兒泌尿系統(tǒng)梗阻時(shí)，腎臟內(nèi)的壓力會(huì)隨著腎盂集合系統(tǒng)積液量的增加而增加，最終導(dǎo)致腎血管受壓,血流速度減慢，RI升高，如果梗阻持續(xù)不緩解，胎兒腎實(shí)質(zhì)會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧發(fā)生萎縮，腎功能進(jìn)行性下降。因此，RI指數(shù)能夠作為胎兒腎積水預(yù)后評(píng)估的臨床指標(biāo)[17]。大量研究證明：RI≥0.7胎兒泌尿系統(tǒng)存在真正的梗阻，積水不會(huì)自然消退，只有通過手術(shù)方可緩解。因此在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腎門部RI≥0.7時(shí)，應(yīng)高度重視。

2.4積水出現(xiàn)的時(shí)間和SFU分級(jí)胎兒不同級(jí)別腎積水與同級(jí)別的腎積水出現(xiàn)在不同的孕周有不同的轉(zhuǎn)歸。研究發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)腎積水的時(shí)間越早，預(yù)后越差，特別是孕20周以前發(fā)現(xiàn)有胎兒腎積水的病例，大約有一半需手術(shù)治療，而孕24周以后發(fā)現(xiàn)的病例中，需手術(shù)治療的比例明顯減少。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，SFU-Ⅰ級(jí)和SFU-Ⅱ級(jí)胎兒腎積水均有較好的結(jié)局，無需手術(shù)治療；而SFU-Ⅲ和SFU-Ⅳ級(jí)伴有腎功能受損60%或以上者即使手術(shù)治療，腎功能也難以恢復(fù)至預(yù)期水平。

2.5膀胱和輸尿管擴(kuò)張、羊水量在反復(fù)的超聲檢查過程中探測(cè)不到膀胱及羊水平面，則高度提示胎兒腎臟發(fā)育異常，雙腎無功能，尿液生成障礙，直接導(dǎo)致孕中期羊水量缺乏，從而影響胎兒肺發(fā)育成熟度，而胎肺的成熟度直接決定了胎兒生后能否存活。此種情況，建議終止妊娠。如果檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)膀胱異常增大，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張合并雙腎積水，此時(shí)多提示下尿道梗阻，例如尿道閉鎖或后尿道瓣膜，此類胎兒腎功能往往受到嚴(yán)重的損害，羊水極少，也建議終止妊娠。在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，正常情況下輸尿管并不顯示，當(dāng)泌尿系有梗阻或者輸尿管發(fā)育異常時(shí)會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，有研究顯示輸尿管內(nèi)徑>10 mm者多需手術(shù)治療，而多數(shù)自然消退者輸尿管內(nèi)徑<6 mm[18]。膀胱輸尿管的異常往往引起羊水量的變化，羊水量是最原始的腎功能預(yù)測(cè)指標(biāo),可間接判斷胎兒腎功能[19]。

2.6(單側(cè)/雙側(cè))腎積水、梗阻的部位一般來說，單側(cè)腎積水較雙側(cè)腎積水預(yù)后好，因?yàn)閱蝹?cè)積水時(shí)，如果對(duì)側(cè)腎臟正常，可以代償，羊水量可保持在正常范圍，而雙側(cè)積水時(shí)，往往會(huì)使羊水量減少，影響胎肺的成熟，最后導(dǎo)致胎兒多系統(tǒng)發(fā)育障礙，威脅其生命。比如，后尿道瓣膜(胚胎早期形成)往往表現(xiàn)為雙側(cè)腎積水。但并非所有的單側(cè)腎積水的預(yù)后就好于雙側(cè)腎積水，例如：膀胱輸尿管返流和無機(jī)械性梗阻存在的巨輸尿管均可致雙側(cè)腎積水，但腎功能正常，預(yù)后較好；因孕婦黃體酮類激素導(dǎo)致泌尿系平滑肌松弛和一過性膀胱過度充盈一般情況下都是雙側(cè)性的，屬于生理性腎積水。在雙側(cè)胎兒腎盂分離的孕婦中，只有9%為病理性的，而91%的病理性胎兒腎積水分布于單側(cè)腎積水的病例中[20]。在上尿路擴(kuò)張的胎兒腎積水中超過50%的積水為一過性或生理性的，隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育可消失。由下尿路梗阻所致雙側(cè)腎積水并伴有羊水過少者預(yù)后極差。

3 評(píng)估胎兒腎積水預(yù)后的主要方法

以前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用單因素分析法來評(píng)估腎積水胎兒的預(yù)后，后來發(fā)現(xiàn)此種方法存在很多的局限性。展新風(fēng)等[21]首次應(yīng)用超聲參數(shù)評(píng)分法評(píng)估腎積水胎兒預(yù)后，并發(fā)現(xiàn)評(píng)分法較單因素分析法在鑒別生理性及病理性腎積水方面具有更大的價(jià)值。超聲評(píng)分法是指把與腎積水密切相關(guān)的幾個(gè)參數(shù)包括APD、RPT、PM和腎動(dòng)脈RI，根據(jù)積水程度從輕到重分別進(jìn)行賦分，并累計(jì)每只腎臟的超聲總評(píng)分。將產(chǎn)后新生兒根據(jù)預(yù)后不同分為生理性和病理性腎積水2組。研究超聲評(píng)分分值與預(yù)后分類的對(duì)照關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理性腎積水的可能性隨著評(píng)分分值的增大而增大，還可以得出一個(gè)最佳截?cái)嘀祦韰^(qū)分生理性腎積水和病理性腎積水。

4 總結(jié)與展望

總之，評(píng)價(jià)胎兒腎積水預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的有效臨床手段分別是產(chǎn)前超聲檢查和產(chǎn)后隨訪觀察。產(chǎn)前超聲檢查可以清晰顯示擴(kuò)張的腎盂、腎盞，通過測(cè)量腎盂前后徑值、腎皮質(zhì)的厚度、腎動(dòng)脈的RI、觀察羊水等與預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)及應(yīng)用多因素超聲評(píng)分法，有效區(qū)別積水類型，從而為臨床提供更可靠、全面的信息，避免生理性腎積水胎兒的盲目引產(chǎn)，指導(dǎo)病理性腎積水胎兒的引產(chǎn)。

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