王 瑋，李慶元，張 敏，逯靜茹，張其偉

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東煙臺(tái) 264000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青島 266000)

內(nèi)生型腎腫瘤是指完全被正常腎實(shí)質(zhì)包繞的腫瘤，由于其位置過深，在腎實(shí)質(zhì)表面觀察不到腫瘤的位置與邊界，腹腔鏡下難以定位，這一特點(diǎn)增加了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的難度[1]。如何判定腫瘤的位置及切除范圍，如何修補(bǔ)血管及集合系統(tǒng)，如何降低腎臟缺血，有效控制并發(fā)癥是制約手術(shù)成功的重要因素[2-3]。對(duì)于內(nèi)生型腎腫瘤，術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤位置不僅節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少出血量，還降低術(shù)后出現(xiàn)腎功能降低的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。本文將總結(jié)內(nèi)生型腎腫瘤術(shù)中精準(zhǔn)定位方式歸納如下。

1 術(shù)中腔內(nèi)超聲

通過仔細(xì)閱讀電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，可粗略認(rèn)知腫瘤在腎臟表面的投影位置，術(shù)中將腹腔鏡超聲探頭置于投影位置表面探查腫瘤位置，使用電凝鉤或超聲刀在腎臟表面勾勒腫瘤邊界線[6-7]。邱敏等[8]研究33例完全內(nèi)生型腎腫瘤，術(shù)前腫瘤分型均為T1aN0M0期，腎腫瘤評(píng)分(9.2±0.8)分，均完成腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(128.0±20.5)min，通過術(shù)中超聲實(shí)時(shí)檢測(cè)完整切除腎腫瘤，最大限度地保留腎單位，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。1991年ASSIMOS等[9]報(bào)道了術(shù)中超聲實(shí)時(shí)檢測(cè)下腎部分切除術(shù)處理6例腎癌，術(shù)后切緣均為陰性。CHAN等[10]認(rèn)為術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下行開放腎部分切除術(shù)對(duì)多發(fā)內(nèi)生型腎癌的治療效果與根治性腎切除術(shù)相近。CHUNG等[4]于2011年報(bào)道了55例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療完全內(nèi)生性腎腫瘤，切緣均為陰性，認(rèn)為術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵。

此方法不僅可以精確定位腫瘤位置、大小、深度并將其徹底清除，從而保證腎臟切緣陰性，避免腫瘤殘余，實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤原則；而且超聲探頭與腎臟表面零距離接觸，憑借其高頻探頭可以清晰地識(shí)別腫瘤的聲像特征及其血流信號(hào)；還有可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法檢測(cè)到的周圍衛(wèi)星灶；同時(shí)超聲內(nèi)鏡的探頭比較靈活，還可以顯示內(nèi)鏡圖像和超聲圖像。但超聲也有局限性，超聲檢測(cè)無(wú)法識(shí)別一貫較小的病變，特別是類似于腎實(shí)質(zhì)的回聲影；而且超聲不能確定腫瘤的性質(zhì)[9]，超聲探頭采用的電子凸面掃描模式，無(wú)法完全貼近腎臟表面，可造成超聲偽影，前段可彎，操作比較靈活，故對(duì)操作性要求較高；還可能造成超聲內(nèi)鏡對(duì)臟器和血管的誤傷[6-11]。因此，術(shù)中超聲不僅能定位腫瘤，評(píng)判腫瘤血供，還能保障腫瘤切緣陰性，這是術(shù)中超聲檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，此方法是術(shù)前CT重建無(wú)法比擬的。

2 術(shù)中CT導(dǎo)航技術(shù)

術(shù)中清除腎周組織，保證視野清楚，通過錐術(shù)計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(cone beam computed tomography，CBCT)不斷掃描獲取的X線影像，將不透射線的針狀標(biāo)記物放置在腎臟表面，利用它們?cè)谀I部分切除術(shù)中不斷監(jiān)測(cè)，能夠確保術(shù)中切除的深度，可以快速發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的位置，并且在夾閉重要血管之前可以精確地分離節(jié)段動(dòng)脈[12],可以減少切緣陽(yáng)性率的同時(shí)保留更多的腎單位。與大多數(shù)的影像技術(shù)相比，這些方法很大程度上改善手術(shù)視野，但是兩個(gè)問題有待解決：①對(duì)于變形的器官無(wú)法準(zhǔn)確地疊加成像；②增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)(augmented reality，AR)只能用做表面模板，但不能改善表面下的視覺。而術(shù)中行CBCT的影像解決可以這兩個(gè)問題[13]。SIMPFENDORFER等[13]通過術(shù)中CBCT結(jié)合AR指導(dǎo)使手術(shù)更加安全。術(shù)中進(jìn)行CBCT，通過增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)輔助確定切除范圍，另外X線影像可以提供切除的深度。這項(xiàng)研究說明這種方法具有可行性，在術(shù)中較為安全，X線和AR方法的結(jié)合有助于更加迅速地發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的內(nèi)生型腎腫瘤。但是，應(yīng)用CBCT時(shí)患者和術(shù)者需要接受大量的輻射。

3 3D打印技術(shù)/三維重建技術(shù)中定位

在手術(shù)中置入軟標(biāo)尺，根據(jù)該數(shù)據(jù)定位腎腫瘤，然后在實(shí)體上標(biāo)記出腎腫瘤所在的位置，進(jìn)行腎部分切除術(shù)。標(biāo)記腫瘤上極為A點(diǎn)，測(cè)量腎下極至腫瘤下極距離，標(biāo)定腫瘤下極為B點(diǎn)；在腫瘤A到B點(diǎn)的連線中點(diǎn)作垂線，垂線與腫瘤兩側(cè)緣的交點(diǎn)為C、D點(diǎn)，測(cè)量C至D點(diǎn)的距離；垂線通過這四點(diǎn)可相對(duì)準(zhǔn)確地定位出腎腫瘤在腎表面的投影位置。通過四點(diǎn)定位法可以準(zhǔn)確定位內(nèi)生型腫瘤的位置，指導(dǎo)手術(shù)切除腫瘤，切緣陰性，術(shù)后可達(dá)到無(wú)瘤目標(biāo)。通過重建患腎模型，能夠準(zhǔn)確直觀地顯示出局部解剖結(jié)構(gòu)，輔助保留腎單位，使手術(shù)更加精準(zhǔn)。孫圣坤等[14]根據(jù)術(shù)前患者影像學(xué)檢查，利用患者腹部圖像數(shù)據(jù)在個(gè)人電腦上進(jìn)行腎臟的三維重建，應(yīng)用MIMICS軟件重建數(shù)字腎模型，可以清晰顯示其內(nèi)部的腫瘤，通過計(jì)算腫瘤距離腎上下極、外側(cè)輪廓的位置，得出定位數(shù)據(jù)。該方法不需要昂貴復(fù)雜的設(shè)備，不需要圖像整合技術(shù)，但需要術(shù)者對(duì)局部解剖細(xì)節(jié)的充分掌握。王鄭龍等[15]利用CT三維重建，通過4點(diǎn)定位法可以準(zhǔn)確定位內(nèi)生型腫瘤的位置，指導(dǎo)手術(shù)切除腫瘤，切緣陰性，術(shù)后可達(dá)到無(wú)瘤目標(biāo)。FURUKAWA等[16]應(yīng)用實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航系統(tǒng)TileproTM，將腫瘤和血管的三維導(dǎo)航系統(tǒng)整合到手術(shù)操縱臺(tái)，使用Osirix將2D圖像轉(zhuǎn)換成3D模型應(yīng)用到手術(shù)中，有助于腫瘤的定位和精確切除[17]。重建患腎模型，能夠準(zhǔn)確直觀地顯示出局部解剖結(jié)構(gòu)，輔助保留腎單位，使手術(shù)更加精準(zhǔn)。

CHEN等[18]通過術(shù)前獲取的CT圖像，并運(yùn)用Mimics12.1進(jìn)行3D重建。重建的3D模型可以顯示腫瘤的位置，腎內(nèi)、腎外的動(dòng)靜脈腫瘤與腎竇的關(guān)系、集合系統(tǒng)、腫瘤的浸潤(rùn)深度。LASSER等[19]和UKIMURA等[20]利用3D 打印技術(shù)重建患腎模型，直觀精細(xì)呈現(xiàn)局部解剖結(jié)構(gòu)，輔助保留腎單位手術(shù)精準(zhǔn)實(shí)施。但此方法系人為操作，需要評(píng)估準(zhǔn)確性、錯(cuò)誤率以及組織變形的容許度。他們的結(jié)論是3D模型使測(cè)量腫瘤的大小以及制定手術(shù)計(jì)劃更加方便，對(duì)于治療內(nèi)生型腎腫瘤腹腔鏡下腎部分切除可視下指導(dǎo)切除可以控制腫瘤切緣的陰性。

CT三維重建或3D打印模型能夠精準(zhǔn)再現(xiàn)腫瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)中根據(jù)體位及手術(shù)視野的變化，可將3D模型固定相應(yīng)的角度與方位，在其指導(dǎo)下能夠?qū)δ[瘤位置及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確定位并完整切除，最大化地減少對(duì)腎功能的損害。但是目前研究病例數(shù)相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪觀察來證實(shí)。

4 近紅外線熒光成像法術(shù)中定位

應(yīng)用吲哚箐綠血管造影術(shù)可以很容易地顯示腎臟的脈管系統(tǒng)，對(duì)于術(shù)中夾閉時(shí)間、出血量以及更好地保留腎單位具有重要意義。通過術(shù)前將已配好的吲哚箐綠溶液推入靜脈，染料的劑量根據(jù)術(shù)中熒光可視的程度進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)用SPY術(shù)中顯像系統(tǒng)便可觀看近紅外熒光的圖像[21]。近紅外線熒光成像法能夠安全地顯示腫瘤的位置、腎腫瘤的浸潤(rùn)深度以及腎臟的脈管系統(tǒng)。此種方法可以協(xié)助辨認(rèn)部分動(dòng)脈的分支，還可以檢測(cè)已夾閉的正確腎動(dòng)脈之分支的灌注缺損，通過周圍的腎皮質(zhì)更容易發(fā)現(xiàn)惡性腎腫瘤[22-23]。TOBIS等[24]觀察到腎臟惡性腫瘤為低熒光顯影，而正常組織為等熒光顯像或低熒光顯像，可能造成術(shù)中定位不準(zhǔn)確；但是吲哚箐綠不依靠腎臟代謝，對(duì)于腎功能不全的患者無(wú)禁忌。這種方法可以更加安全提供血管走行、灌注量以及腫瘤邊緣位置等信息，提高了手術(shù)的安全性。目前由于此方法腫瘤與正常組織熒光顯影不夠明顯，故應(yīng)用較少。

5 術(shù)中腎實(shí)質(zhì)切開定位

術(shù)中應(yīng)用超聲刀進(jìn)行標(biāo)記，然后沿Brodel線切開腎實(shí)質(zhì)，切開的深度通過參照術(shù)前CT或MRI，游離出腎腫瘤并將其完整剜除。王寶軍等[25]認(rèn)為此方法可以最大限度保留正常的腎實(shí)質(zhì)，尋找腫瘤簡(jiǎn)單高效，不需要腔內(nèi)超聲，直接通過Brodel線縱形切開腎實(shí)質(zhì)，剝除腫瘤，可以最大限度地保留正常腎組織，使重建腎組織更加方便，并且縮短了熱缺血時(shí)間。

6 刻度尺法

手術(shù)前需要通過CT或者M(jìn)RI等影像報(bào)告確定腫瘤的位置，手術(shù)中通過帶有刻度的輸尿管導(dǎo)管來標(biāo)記切除的范圍，切除的范圍需大于腫瘤的直徑。王寶軍等[25]認(rèn)為這種方法一般用于距離腎臟的集合系統(tǒng)稍遠(yuǎn)，直徑大約在2 cm以下的腫瘤。該法的優(yōu)點(diǎn)為不需要腔內(nèi)超聲定位，對(duì)于儀器的要求低；缺點(diǎn)是切除的范圍比較大，切除了一些正常的腎實(shí)質(zhì)，不利于最大體積保留腎實(shí)質(zhì)。但是通過術(shù)前仔細(xì)讀片，較大的切除范圍可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)于腹腔鏡下部分腎切除是可行的。

總得來說，腎部分切除是治療內(nèi)生型腎腫瘤的有效方法，術(shù)中診斷是完整切除腎腫瘤、最大限度地保留腎單位的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的重要組成部分，還可以在術(shù)前給予患者一個(gè)更好的溝通，制定更加縝密的手術(shù)方案，對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、消除患者恐懼心理、增進(jìn)對(duì)術(shù)者的信任也有重要意義。

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