隱球菌性腦膜炎(cryptococcus meningitis，CM)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性深部真菌病，臨床表現(xiàn)主要為由感染引起的顱壓增高癥狀，如頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等非特異性癥狀[1]。CM初期由于癥狀不典型，誤診率較高且治療大多不規(guī)范，疾病加重后可引起病人不同程度意識障礙，未經(jīng)特效治療者基本死亡，而經(jīng)及時治療與護理后有效率可達60%～70%[2]。目前對妊娠合并CM的重癥病例報道較少。我院于2016年8月收治1例妊娠28周合并CM及頑固性低鉀血癥重癥病人，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科、產(chǎn)科、重癥監(jiān)護室(ICU)、精神心理科等多學科團隊協(xié)作(MDT)，順利剖宮產(chǎn)下一女嬰，母女均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

病人，女，23歲，孕28周，一個月前出現(xiàn)頭暈伴頸部沉重感，進行性加重，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，無發(fā)熱，外院查頭顱MRI示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦梗死”，以“腦梗死”治療后癥狀進行性加重，出現(xiàn)口角歪斜、雙眼失明，不伴抽搐，1 d后(2016年8月11日)轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院時意識清楚，雙眼視力喪失，雙瞳等大等圓，直徑3.5 mm，對光反應消失，四肢肌力4級，頸強直，腦膜刺激征陽性。入院后行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液色清亮，壓力>460 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌，腦脊液生化示：總蛋白589 mg/L，IgG 61.60 mg/L，糖定量 1.93 mmol/L。診斷為“CM、孕1產(chǎn)0，孕28周，左枕前位(LOA)，待產(chǎn)”，立即給予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，兩性霉素B脂質(zhì)體、5-氟胞嘧啶抗真菌治療。治療期間病人顱壓持續(xù)較高，波動于250 mmH2O～460 mmH2O，病情反復，并出現(xiàn)精神癥狀，煩躁不安，胎心率減慢(100/分～110/分)，請產(chǎn)科會診后考慮胎兒窘迫可能，于入院后第18天(8月28日)在全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，早產(chǎn)兒體重1 600 g， Apgar評分6分，外表無畸形，轉(zhuǎn)入兒童醫(yī)院新生兒科監(jiān)護。病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，給予氣管插管、鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助通氣及腰椎穿刺腰大池置管引流術(shù)降低顱壓等急救處理措施，繼續(xù)給予兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟胞嘧啶行抗真菌治療。ICU住院期間，病人持續(xù)低鉀，血鉀最低達2.20 mmol/L，根據(jù)血鉀水平靜脈補鉀和(或)口服補鉀。入院第22天(術(shù)后第4天)病人生命體征平穩(wěn)、意識轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科。入院后第1個月，病人病情好轉(zhuǎn)，左眼有光感，能看見50 cm處近物；入院第41天停腰大池引流；入院第48天病人顱壓恢復正常，右眼有微弱光感。之后多次行腰椎穿刺復查，腦脊液中仍可找到隱球菌，但頭痛、惡心等癥狀好轉(zhuǎn)，四肢肌力恢復正常，雙眼視力可近距離視物；入院第94天病人病情好轉(zhuǎn)出院。早產(chǎn)兒在新生兒病房監(jiān)護滿2個月后康復出院。病人出院后改用氟康唑聯(lián)合5-氟胞嘧啶口服抗真菌治療，囑病人定期門診隨訪。

2 護理

2.1 顱內(nèi)壓的動態(tài)觀察與護理

研究表明：顱高壓與CM病人病死率、致殘率呈正相關(guān)[3-4]，而早期積極抗真菌同時實施強有效的降顱壓治療可有效減少顱神經(jīng)損害。病人入院時顱內(nèi)壓高，頸強直明顯，遂安置病人臥床休息，床頭抬高30°，保持情緒平穩(wěn)。囑病人翻身時動作輕柔，緩慢轉(zhuǎn)動頭部，若發(fā)生嘔吐，則頭偏向一側(cè)，避免誤吸或窒息，并觀察有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識及瞳孔改變等腦疝先兆表現(xiàn)，必要時給予脫水降顱壓治療，即20%甘露醇100 mL快速靜脈輸注每日3次與呋塞米20 mg靜脈輸注每日3次交替使用。甘露醇快速輸注時避免外滲，并預防靜脈炎發(fā)生。

病人治療1周后顱壓降至90 mmH2O，但在治療2周后病情出現(xiàn)反復，表現(xiàn)為嘔吐、頭頸部疼痛，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，最高>460 mmH2O，于入院第20天行腰椎穿刺腰大池置管引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓及顱內(nèi)隱球菌濃度，同時便于監(jiān)測腦脊液及顱內(nèi)壓力。注意將引流管妥善固定，避免扭曲、受壓，保持引流通暢，觀察引流腦脊液的顏色、性質(zhì)、量，并詳細記錄；更換引流袋及留取引流液標本時嚴格遵循無菌操作原則，避免繼發(fā)顱內(nèi)細菌感染；為預防引流過度致顱低壓癥，要求引流袋低于穿刺點15 cm[5]，并根據(jù)病情將流速嚴格控制在每分鐘2滴～4滴，引流量每 h6 mL～12 mL，每日150 mL～200 mL。

入院后第41天，夾管24 h，病人無頭痛、惡心，測顱壓降至130 mmH2O，給予拔除引流管。置管期間未繼發(fā)細菌感染、腦疝及引流過度等并發(fā)癥。

2.2 安全用藥管理

兩性霉素B目前仍是治療CM的首選一線藥物[6]，但藥物毒性大，副作用明顯。本病例病人處于妊娠期，藥代動力學與非妊娠病人不同，結(jié)合藥劑科、產(chǎn)科等多科建議，決定使用毒性相對較低、安全劑量較高的兩性霉素B脂質(zhì)體[7]，由小劑量開始，現(xiàn)配現(xiàn)用，以靜脈輸注結(jié)合鞘內(nèi)給藥方式，聯(lián)合使用5-氟胞嘧啶，以提高對新型隱球菌的協(xié)同相加作用。

2.2.1 靜脈給藥護理

兩性霉素B脂質(zhì)體的首次靜脈給藥劑量為10 mg，第2天20 mg，第3天30 mg，第5天40mg，按靜脈給藥劑量不超過1.5 mg/kg的使用說明,結(jié)合病人體重約60 kg，使用劑量逐步遞增至每日90 mg后，病人病情仍有反復，并進行性加重，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識模糊、顱壓持續(xù)增高，經(jīng)院內(nèi)多科會診討論，將兩性霉素B脂質(zhì)體逐步增加至3 mg/kg，最后靜脈給藥劑量每日達180 mg。藥物以滅菌注射用水溶解，加入5%葡萄糖注射液中避光緩慢靜脈輸注，輸注液濃度≤0.1 mg/mL[8](即500 mL葡萄糖注射液中加入藥量≤50 mg)，輸注時間>6 h(用輸液泵控制滴速)。由于該藥與0.9%氯化鈉溶液接觸時會產(chǎn)生沉淀，故給藥前選用5%葡萄糖注射液沖管，給藥后用20 mL濃度5%葡萄糖注射液沖管后再用0.9%氯化鈉溶液加肝素封管。為預防靜脈炎發(fā)生，病人采用中心靜脈給藥，輸注期間密切觀察病人生命體征，觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一旦發(fā)生及時處理。

2.2.2 鞘內(nèi)注射的護理

由于兩性霉素B脂質(zhì)體中有效成分兩性霉素B不易透過血腦屏障，難以取得最佳療效，故本次靜脈給藥同時采用兩性霉素B脂質(zhì)體鞘內(nèi)給藥以提高腦脊液中藥物濃度，給藥頻率為每周2次,首次劑量0.1 mg，之后逐次遞增0.1 mg，增加至單次給藥l mg時，整個療程鞘內(nèi)注射總量為20 mg。為預防下肢麻木、尿潴留等不良反應發(fā)生，藥物注射過程需緩慢，注射時間>30 min。操作結(jié)束后給予病人去枕、頭低足高位以利于藥物流向腦部，增加療效。期間密切觀察穿刺部位有無出血、滲液，病人有無頭痛、嘔吐等不適。

2.2.3 不良反應管理

2.2.3.1 頑固性低鉀血癥的護理

由于兩性霉素B影響鉀離子代謝，使鉀離子排泄增加，易發(fā)生低血鉀，在治療過程中應密切監(jiān)測血鉀濃度變化，觀察病人有無乏力、腹脹等低血鉀表現(xiàn)；指導病人進食含鉀量高的食物，如香蕉、橙子等。入院后第3天，病人血鉀3.01 mmol/L,氯90.4 mmol/L，給予10%枸櫞酸鉀20 mL口服，每日3次。為減輕對胃腸道黏膜刺激作用，改善口感，故將藥物加入橙汁混合餐后服用[9]。由于治療過程中病人血鉀、血氯持續(xù)偏低，輔以每日10%氯化鉀15 mL靜脈輸注，但指標改善仍不明顯，病人血鉀最低為2.20 mmol/L。為防止心律失常等危及生命的現(xiàn)象發(fā)生，故采取高濃度補鉀，每日監(jiān)測血鉀。補鉀量=(目標血鉀濃度-測得血鉀濃度)×0.3×體重+尿中失鉀，其中，病人目標血鉀濃度5.0 mmol/L，測得最低血鉀濃度2.20 mmol/L，病人實際體重62 kg，尿中失鉀量以每100 mL尿失鉀2 mmol～4 mmol估算[10]，24 h尿量2 400 mL，計算得補鉀量100.1 mmol～148.1 mmol。根據(jù)1 g氯化鉀含鉀13.4 mmol計算，病人需補充氯化鉀7.5 g～11 g，同時結(jié)合重度低鉀血癥(<2.5 mmol/L)每日可補給氯化鉀10 g～15 g，補鉀速度1 g/h～1.2 g/h[10]，病人當日計劃補鉀量12 g。 由于鎂與鉀在生理功能上有協(xié)同作用，適當補鎂有助于血清鉀水平提升，故本次治療在10%氯化鉀30 mL基礎(chǔ)上加入25%硫酸鎂10 mL以10 mL/h速度經(jīng)中心靜脈泵入，每12 h給藥1次，同時輔以10%枸櫞酸鉀20 mL口服(0.073 g/mL)每日4次。補鉀過程中給予心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征。4 h后復測血鉀2.76 mmol/L，繼續(xù)根據(jù)病人缺鉀嚴重程度及補鉀原則糾正低鉀癥狀，補鉀途徑以重度低鉀時靜脈補充快速糾正為主、輕度低鉀時以口服補鉀為主。以上措施實施后病人血鉀逐漸回升，波動于2.76 mmol/L～3.78 mmol/L之間，未發(fā)生由于低鉀導致的心律失?；蜓a鉀過快引起的高鉀血癥。

2.2.3.2 其他不良反應管理

兩性霉素B在使用過程中可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、惡心嘔吐、貧血、心肌損害、肝腎功能異常等不良反應[11]，輸注過快還可引起驚厥、心律失常(心動過速、心室顫動等)，嚴重時可導致心臟停搏[8]。因此，在護理中加強了用藥監(jiān)護，使用輸液泵控制滴速，每日輸注前給予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射或吲哚美辛膠囊25 mg口服、地塞米松5 mg靜脈輸注等預抗炎處理，密切觀察病人有無畏寒、發(fā)熱情況；為預防兩性霉素B致心肌及腎臟損害，在使用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓的同時，適當使用預水化處理，每日給予0.9%氯化鈉1 000 mL、氯化鉀1.5 g緩慢靜脈輸注，定期復查血常規(guī)、肝腎功能、心功能及心電圖，并遵醫(yī)囑給予支持、保肝、護腎藥物輔助治療。

2.3 與產(chǎn)科溝通協(xié)作，保證母嬰平安

病人妊娠28周，在病情平穩(wěn)的情況下安置左側(cè)臥位以改善子宮胎盤供血，忌食麥芽糖、味精等有助于隱球菌繁殖的食物，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，預防便秘，避免屏氣用力以防顱壓進一步增高；選擇藥物及輔助檢查時盡可能降低對胎兒損害；病人住院期間顱壓持續(xù)較高，腦脊液檢查結(jié)果顯示糖、氯化物進行性下降，密切觀察有無血壓升高、瞳孔先縮小后擴大等腦疝先兆；請產(chǎn)科護理團隊會診指導，監(jiān)測胎心、胎動、宮縮及陰道分泌物等情況，對病人生命體征、并發(fā)癥、后遺癥等情況進行評估，以期早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況，并依據(jù)孕周和母胎情況準確、及時地確定終止妊娠時機和方式[12]。

病人入院后第18天(妊娠30+4周)時病情加重，意識模糊、煩躁不安，給予鎮(zhèn)靜等對癥處理后緩解不明顯，測胎心率為110/分～130/分，請產(chǎn)科會診后考慮有胎兒窘迫可能，立即在全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女嬰，重1 600 g，Apgar評分6分。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院新生兒科監(jiān)護，病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，給予氣管插管、鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助通氣等治療維持生命體征，腰椎穿刺腰大池置管引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓，并給予5-氟胞嘧啶聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體繼續(xù)抗真菌治療、甘露醇脫水降顱壓、開放腸道營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療，密切觀察病人生命體征、腹部傷口及陰道流血情況，防止發(fā)生感染、出血等術(shù)后并發(fā)癥。病人因病情危重，大量用藥不宜喂奶，選用芒硝搗碎后濕敷于雙乳回奶，以防發(fā)生乳腺炎。術(shù)后第4天，病人生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2.4 最大限度地提供人文關(guān)懷及心理支持

病人妊娠28周并發(fā)CM，入院時雙眼視力喪失，因擔心疾病預后及用藥后對胎兒的影響，情緒焦慮、煩躁；同時，CM病程較長，治療期間反復腰椎穿刺增加病人痛苦，且兩性霉素B脂質(zhì)體藥物不良反應較大，伴隨頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、持續(xù)低鉀等不適癥狀，病人會對疾病產(chǎn)生厭倦及不配合情緒，從而影響治療進程。因此需重視病人心理護理，針對其雙目失明，溝通時可觸摸病人雙手，使其感受到來自外界的關(guān)懷，做好心理疏導，說明目前尚無因使用兩性霉素B脂質(zhì)體對胎兒致畸的報道，減輕病人因病情反復和擔憂胎兒而產(chǎn)生的巨大壓力，使其積極配合治療；病人終止妊娠后又經(jīng)歷了長達兩月余的抗真菌治療過程，因此，護理中應重視藥物毒性管理的預處理，以減輕病人不適癥狀，通過耐心誘導、講解目前醫(yī)學發(fā)展及治愈病例，定時告知嬰兒生長及康復情況，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)積極治療與護理，病人雙眼視力可近距離視物，生活基本自理，好轉(zhuǎn)出院。

3 小結(jié)

CM病情重、病程長、治愈率低，腦脊液檢查墨汁染色圖片或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌是診斷該病的主要依據(jù)，治療時需反復做腰椎穿刺，動態(tài)觀察病人顱內(nèi)壓及腦脊液變化，并做好腰椎穿刺配合及腰大池引流護理。本病例為妊娠婦女，在治療過程中涉及神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科、產(chǎn)科、ICU、精神心理、護理等多學科合作，護理內(nèi)容包括顱內(nèi)高壓觀察與護理、終止妊娠圍術(shù)期觀察與護理、兩性霉素B脂質(zhì)體使用方法及毒性管理等，并通過重癥監(jiān)護等積極治療使病人度過了感染、DIC、多臟器功能衰竭等危險情況，同時給予最大程度的心理支持與人文關(guān)懷，使病人積極配合治療，保證了病人的成功救治。