胡玉萍, 桂 萍, 孫美蓉

(安徽省黃山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 黃山, 245000)

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，臨床搶救措施包括盡早開通阻塞血管、縮小梗死面積、重建缺血區(qū)循環(huán)、挽救缺血半暗帶，以恢復(fù)可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞[1-2]。目前，溶栓療法已被認(rèn)為是臨床治療急性腦梗死最為有效的措施之一[3]。阿替普酶是一類重組型的纖溶酶原激活藥物，國內(nèi)外報道[4-7]指出，利用阿替普酶實施靜脈溶栓治療具有較好的療效，能使閉塞腦血管再通，恢復(fù)缺血腦組織的血液灌注，挽救缺血半暗帶。本研究回顧性分析了2016年8月—2018年2月應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者40例的臨床資料，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月—2018年2月，醫(yī)院在急診綠色通道模式下，實施阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者40例。其中男28例，女12例；年齡38～80歲；發(fā)病時間2～4.5 h；既往有高血壓病史30例，房顫病史8例，糖尿病病史6例，主動脈夾層心臟瓣膜術(shù)后1例，慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥1例，支氣管哮喘1例，慢性支氣管炎1例。

患者均確診為急性缺血性腦卒中，CT排除顱內(nèi)出血，無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h且比較嚴(yán)重?zé)o自然緩解；發(fā)病時間窗4.5h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生院卒中評分表(NIHSS)評分3～23分。排除既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病病史、收縮壓/舒張壓>180/100 mmHg的患者。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓治療

應(yīng)用阿替普酶(商品名：愛立通。50 mg/支，注射粉劑，溶媒50 mL)實施靜脈溶栓治療。溶栓所用阿替普酶的劑量0.9 mg/Kg，最大劑量不超過90 mg。首先應(yīng)用總劑量的10%行靜脈內(nèi)注射，1 min內(nèi)推注完，剩余90%用微量注射泵靜脈泵入，時間為60 min內(nèi)。溶栓后給予清除自由基、腦保護(hù)劑、穩(wěn)定斑塊藥等對癥治療。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 溶栓前護(hù)理

120接診醫(yī)生接到患者立即進(jìn)行評估，如為缺血性腦卒中且在4.5 h內(nèi)發(fā)病，電話通知急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等值班醫(yī)生做好準(zhǔn)備，并記錄到達(dá)急診室的時間。患者入院后腦卒中小組5 min內(nèi)到位，詢問病史，查體并迅速判斷病情，立即開通急診綠色通道，與多科聯(lián)系協(xié)助，急查CT，急診心電圖，各項血標(biāo)本如電解質(zhì)、血常規(guī)、腎功能、凝血五項、血糖等。

CT檢查25 min內(nèi)出具檢查結(jié)果報告(可以是口頭報告)。檢驗科接收標(biāo)本后，45 min內(nèi)出具血檢結(jié)果報告?；颊叩竭_(dá)急診科至靜脈溶栓開始時間間隔爭取不超過60 min，完成無縫隙銜接急救模式。符合靜脈溶栓的患者，值班醫(yī)生立即與患者及其家屬溝通，簽署治療知情同意書，護(hù)送患者至卒中病區(qū)，各項藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。與此同時，通知病房內(nèi)值班護(hù)士做好溶栓前的銜接準(zhǔn)備，準(zhǔn)備床單位，將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元監(jiān)護(hù)；完善各項物品的準(zhǔn)備如氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、延長管、接線板、靜脈輸液器具等[8]。入科后協(xié)助過床，一位護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測生命體征、瞳孔、血糖，予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，準(zhǔn)備好微量輸液泵備用，并協(xié)助體位擺放、心理護(hù)理等；另一位護(hù)理負(fù)責(zé)建立靜脈通道(常規(guī)為2條靜脈通道)，避免偏癱肢體穿刺[9]。

1.2.2.2 溶栓中護(hù)理

遵醫(yī)囑規(guī)范準(zhǔn)確地配置藥液，避免溶媒滲漏，確保藥液的濃度、劑量。用包裝內(nèi)的專用針頭，先刺入50 mL專用注射用水瓶內(nèi)，再刺入50 mg阿替普酶干粉中，倒置將專用注射用水瓶朝上，兩瓶之間用力扣緊，避免瓶內(nèi)高負(fù)壓將專用針頭脫出，利用負(fù)壓將注射用水吸入阿替普酶粉劑中溶解。但需注意溶解時避免劇烈振動，以免降低藥效，并產(chǎn)生大量的泡沫，抽取藥液時難以抽干凈，影響藥物劑量。用藥總量的10%先在1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%靜脈泵入1 h內(nèi)完成，并隨時觀察注射泵的工作狀態(tài)，出現(xiàn)報警應(yīng)即刻查詢原因并及時排除，避免溶栓藥物泵入過程中中斷。

對于神志清楚的患者，溶栓過程中要做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，隨時詢問患者的主觀感受。監(jiān)測血壓15 min/次，連續(xù)監(jiān)測2 h，注意有無舌面牙齦滲血、皮膚黏膜出血、血尿、顱內(nèi)出血等傾向，及注意有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)。嚴(yán)密觀察病情變化，如生命體征、意識、瞳孔、肌力、言語等恢復(fù)狀況，醫(yī)師定時行NIHSS評分。如有嚴(yán)重的出血傾向或過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止藥液泵入，報告值班醫(yī)師予以處理。完善護(hù)理記錄，溶栓開始及結(jié)束的時間。

1.2.2.3 溶栓后護(hù)理

1.2.2.3.1 病情觀察： 監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔，每小時監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測22 h，注意患肢肌力恢復(fù)及言語改善狀況等。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等進(jìn)行性加重、肢體運動障礙加重、血壓異常升高等病情變化時，立即通知醫(yī)生配合搶救。實施溶栓結(jié)束24 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，指導(dǎo)抗血小板或抗凝劑使用。

1.2.2.3.2 活動及飲食指導(dǎo)： 溶栓后最初24 h內(nèi)患者應(yīng)絕對臥床休息，床上大小便，避免搬動。24 h后待患者病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征、血氧飽和度平穩(wěn)，即可實時主動和被動的功能鍛煉，并認(rèn)真細(xì)致的做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。予以營養(yǎng)豐富、高蛋白、高維生素、適量纖維素、清淡易消化無刺激性低鹽低脂飲食，少量多餐；保持大小便通暢，避免過度用力排便。

1.2.2.3.3 出血的觀察及護(hù)理： 因靜脈溶栓后血管性水腫引起的舌面及牙齦出血是最早發(fā)生的并發(fā)癥，常出現(xiàn)在溶栓后開始的10～60 min[10]。本組出現(xiàn)舌面滲血5例，牙齦滲血4例，2例并發(fā)舌面及牙齦出血，其中1例并發(fā)舌面及牙齦出血，出血量約10～15 mL。遵醫(yī)囑停止靜脈溶栓治療。對于少量或微量出血者，予以無菌棉球壓迫后出血停止。

顱內(nèi)出血是溶栓后最兇險的并發(fā)癥[11]，在嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、血壓、瞳孔的同時，還需關(guān)注患者的主訴，注意有無頭痛、頭脹加劇等。最初24 h內(nèi)避免中心靜脈置管、動脈穿刺，30 min內(nèi)避免留置胃管、尿管等創(chuàng)傷性操作，如需肌肉注射、靜脈注射、穿刺處拔針等局部應(yīng)壓迫5～10min。

2 結(jié)果

40例溶栓患者中38例恢復(fù)良好出院。溶栓開始至溶栓結(jié)束后24 h內(nèi)出現(xiàn)牙齦出血、舌面滲血、泌尿系出血、顱內(nèi)出血、再栓塞、穿刺處針眼滲血、外傷處血腫等不同部位出血的患者共19例次。有2例發(fā)生較為嚴(yán)重的顱內(nèi)出血合并再栓塞，1例自動出院，1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織是急性腦梗死治療的一個主要目的[12]。局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶組成，壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元，如果能在短時間內(nèi)迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞有可能存活并恢復(fù)功能[13]。使用阿替普酶行靜脈溶栓是早期急性缺血性腦卒有效的干預(yù)方法，能及時快速地使血栓溶解、血管再通，減輕腦水腫，恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注。在阿替普酶使用過程中，出血并發(fā)癥的監(jiān)測是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)早期系統(tǒng)評估、識別溶栓患者的出血風(fēng)險，溶栓前、溶栓中、溶栓后緊密銜接，溶栓后密切監(jiān)測患者病情變化、生命體征、有無出血傾向等，確保溶栓成功。